骨软化症与佝偻病

骨软化症和佝偻病是指新形成的骨基质不能正常矿化的一种代谢性骨病。发生在成人骨骺生长板闭合以后者称为骨软化症，发生在婴幼儿和儿童骨骺生长板闭合以前者称为佝偻病，两者的病因和发病机制基本相同。

病因

病因分为以下几类，可以一种或数种合并存在：

1.饮食中摄入维生素D不足或日照缺乏。

2.维生素D需要量增加而未及时补充(如妊娠、哺乳)。

3.维生素D吸收和代谢障碍(如胃肠大部切除术后，慢性肝、胆、胰疾病，肝硬化，先天性1α羟化酶缺陷和维生素D受体突变等)。

4.某些肿瘤。

5.重金属中毒。

6.遗传性、获得性或肿瘤性低磷血症。

7.肾病综合征、慢性肾功能衰竭和肾小管性酸中毒、Fanconi综合征。

8.其他：钙缺乏、骨基质生成障碍、高氟摄入及某些药物等。

临床表现

(一)症状：骨软化症的典型表现为骨痛、骨畸形和假性骨折。除腰腿痛、肌无力、行走困难等外，负重后疼痛加重特别明显，轻微损伤碰撞或跌倒后易引起肋骨、脊椎和骨盆骨折。严重病例可有长骨畸形、胸廓和骨盆畸形、驼背。部分患者有手足搐搦和麻木。根据病因不同，佝偻病患儿的临床表现和严重程度会有差别。主要表现为骨骼疼痛、畸形、骨折、骨骺增大和生长缓慢。佝偻病患儿的早期表现为情绪异常和发育延迟、继发性身材矮小和畸形，伴多汗、腹胀和便秘，严重者不能站立和行走。低磷性佝偻病常会表现肌无力和肌张力减低等症状；低钙血症明显时常有手足搐搦；维生素D依赖性佝偻病型常有秃发。

(二)体征：主要体征为骨畸形，发生部位以头部、胸部、骨盆和四肢多见。儿童典型体征为方颅、枕秃、鸡胸、串珠肋、亨利氏沟、腕部增大呈手镯样、O形或X形腿。身材较矮小，可伴贫血和肝肿大。

辅助检查

(一)X线摄片：1.骨软化症：表现为全身普遍性骨密度降低、畸形(椎体双凹变形、妇女骨盆呈三角形等)和假性骨折(Looser线)，其中以特征性骨畸形和Looser线的诊断意义较大，部分病例有指骨骨膜下吸收等继发性甲状旁腺功能亢进症表现。2.佝偻病：主要表现为骨干和骨骺的普通性骨质疏松、皮质变薄、伴病理性骨折、骨骺骨化中心小、边缘模糊、骨骺生长板增厚，干骺边缘模糊呈毛刷状，可出现杯口状凹陷。长骨呈弯曲畸形、常伴膝内翻或外翻。

(二)骨密度测量：可发现骨密度普遍降低。皮质骨更为明显。

(三)骨代谢生化指标测定：不同原因所致的骨软化症和佝偻病的改变各异。1.以钙和维生素D代谢异常为病因者：(1)血清钙水平明显降低，同时血磷水平也可能降低，并可伴继发性甲状旁腺功能亢进症，因此血甲状旁腺激素(PTH)水平增高。(2)营养缺乏佝偻病常有血清25羟维生素D水平降低。(3)维生素D代谢异常(1α羟化酶缺乏)常会出现单纯1，25(OH)2D3水平降低，维生素D抵抗者1，25(OH)2D3的水平升高。2.以磷代谢异常为病因者：(1)血钙水平通常在正常范围，而特征性的改变为血磷水平显著降低。(2)血清25(OH)D3水平和PTH水平可能在正常范围，但也有部分患者血清1，25(OH)2D3水平可能会低于正常范围。几乎所有的佝偻病或骨软化症患者的血清碱性磷酸酶水平会显著升高。

骨软化症(佝偻病)的病因诊断

主要根据病史、临床表现、实验室检查确定。肝肾功能检查、血气分析等有助于诊断。怀疑为遗传性疾病或维生素D受体突变时，有条件者可作相应基因的突变分析，明确其分子病因。

预防和治疗

(一)维生素D：摄入富含维生素D的食物，增加日照，补充适量维生素D制剂等。维生素D缺乏的预防剂量依年龄而定，一般为400~800IU/d。妊娠及哺乳期可酌情增加，一般的预防时间为3~6个月。治疗佝偻病：每日口服维生素D2000~4000IU，待病情明显好转后可减为预防量。不能口服者或严重患者可肌肉注射20万~30万IU一次，3个月后改预防量。必须注意在口服或肌注大剂量维生素D前和治疗中，补充钙剂800~1000mg/d，并定期检测血钙、磷和碱性磷酸酶水平，注意随时调整钙剂和维生素D用量。如病情不见恢复，应与抗维生素D佝偻病相鉴别。选用的制剂可为维生素D2胶丸、维生素D2片剂、维生素AD胶丸、维生素AD滴剂、维生素D2胶性钙注射液、骨化三醇、阿法骨化醇等。

(二)钙剂：婴儿0~1岁，母乳喂养可摄入钙225mg/d，适宜摄入量(AI)为400mg/d，人工喂养往往食物含钙更低，更应补钙使AI达到400mg/d。儿童1岁~、4岁~及7岁~的AI分别为600mg/d，800mg/d，800mg/d。如能早、晚各喝牛奶250ml(含钙300mgх2)，加上其他食物含钙，可达AI。青少年11~14岁，AI为1000mg/d。成人18岁~AI为800mg/d。老年50岁~AI为1000mg/d。孕中期AI1000mg/d，孕晚期及乳母AI为1200mg/d。成人饮食每日含钙量仅400~500mg，应补钙剂(按钙元素量)达AI。

(三)其他营养素：骨软化症(或佝偻病)患者往往同时伴有营养不良症及各种维生素缺乏症，可视需要，补充足够蛋白质及多种维生素等。

(四)其他治疗：积极治疗原发病。肿瘤所致者，尽早摘除肿瘤；高氟摄入者应隔离氟源并行驱氟治疗；药物引起者应停用相应药物；低磷抗维生素D软骨病或佝偻病，除补充活性维生素D和钙剂外，还应口服中性磷制剂。肾小管酸中毒者，需要给机体提供足够的HCO3-对抗过多的H+，纠正酸中毒。可予以NaHCO3或者Shohl合剂，有严重骨骼畸形者在病情控制的前提下可考虑行矫形手术治疗。