微创小切口心血管外科手术

自从1953年世界首例心脏病患者在全麻体外循环下心内直视手术成功以来，随着对心脏病的病理生理、生化、解剖学的深入研究，体外循环装置的不断改进，手术技术的娴熟，以及围手术期处理水平的提高，目前对90%以上的先心病、风心病、冠心病、大动脉瘤等都可以手术治疗，且手术成功率高，并发症愈来愈少。同时，病人对外科医生的要求标准也在提高，其中一条要求就是创伤小、切口小即微创皮肤切口。下面将各种胸部切口要点做一简要介绍。

1、心血管手术的标准

切口以胸部正中、胸部后外侧或腹部联合切口是常规标准切口。优点：视野宽广，操作方便，可以处理任何复杂心血管病手术（包括术中发现的意外畸形的处理）、手术安全系数高。缺点：切口大，创伤大，渗血多。（1）小儿胸部正中切口破坏了胸廓的稳固性，术后均发生不同程度的胸廓变形（医源性鸡胸、漏斗胸），部分病人胸骨切面的骨蜡不断向外排出，致皮肤切口经久不愈，愈合的皮肤高高隆起并且痛痒，患者为了掩饰胸部正中切口瘢痕，在炎热的夏季穿高领衣服，苦不堪言。（2）胸部后外侧切口长，对病人的创伤也大，肋间神经被切断，神经支配区麻木，刺痛在所难免，尽管矫正了心血管病，同时又给病人造成了新的痛苦-由此给我们提出了更高的要求—微创小切口。

2、微创胸部小切口

心血管手术自从20世纪90年代中期国际心血管外科领域有人在临床上探索性地设计并率先在临床上用微创胸部小切口完成心内直视手术以来，在我国各医院如雨后春笋纷纷采用了各种小切口入径。但是，微创的标准至今未有明确的界定。近几年来，采用这种切口也遇到了麻烦，有沉痛的教训，也积累了丰富的经验。下面是目前胸部常采用的小切口。（1）胸骨上段小切口-主动脉瓣、肺动脉瓣手术。（2）胸骨下部小切口-可完成大部分心内直视手术（胸骨角以下切口或在此平面）斜向右侧横段部分胸骨。（3）右胸前外侧小切口-经右心可直视的心内手术。（4）右胸骨旁小切口-经右心可直视的心内手术。（5）左胸第二肋间小切口-pda结扎术。（6）右腋下横/纵小切口-可完成右心直视手术。

3、微创胸部小切口要求

3.1胸骨上段小切口仅适用小儿主动脉瓣、肺动脉瓣手术，保持了胸廓的部分稳定性，在显露心脏时、悬吊心包很关键。虽然此种切口较小，但不隐蔽。

3.2胸骨下部小切口（1）切口小，长度仅为常规切口的1/2～2/3，美观；（2）仅劈开胸骨体，创面小，渗血少，避免了胸骨上窝出血、止血困难和术后感染。（3）可以较好地显露升主动脉、右心房、右心室和左心房。（4）遇到意外情况随时可扩大切口。（5）胸廓的稳固性未被完全破坏，减少了术后胸廓变形的可能，亦有利于呼吸功能的恢复。操作要点：切口上端在胸骨角之下，插主动脉管时稍显不便利，所以，心包要向下牵拉悬吊，结扎心耳牵向下方，钳夹主动脉外膜下拉，可以较好地显露升主动脉，为了心内直视手术便利，上下腔静脉以直角插管为宜。

3.3右胸前外侧弧形切口（1）不切断肋骨和胸骨，保持了完整的胸廓。（2）出血少，不输异体血，恢复快。（3）切口在女性比较隐蔽，皮切口略显长。（4）适当悬吊心包，可以比较好地显露右心。（5）适用于asd、vsd、mvr、avsd等。（6）以下情况慎用此切口：合并pda或其他畸形，心脏畸形诊断未完全明确；心胸比值>0.6；年龄>40岁，胸膜粘连重的，右前胸壁有病变者。技术要点：通过x线胸片定切口及进胸肋间（3～4肋间），心包悬吊和助手配合是关键。

3.4右胸骨旁小切口显露情况与右胸前外侧弧形切口相同，但是需切断1～2根肋骨，术后呼吸时伤口较痛，影响呼吸，所以现采用此切口比较少。

3.5左胸第二肋间小切口与左腋下小切口胸膜外结扎pda，对术者的技术要求高。

3.6右腋下横/纵小切口在腋下背阔肌与胸大肌之间切口，长约6cm，仅切断肋间肌，一般经3～4肋间入胸，切口隐蔽最佳的一种，是目前asd、vsd、mvr常用的一种切口。慎用与右胸前外侧弧形切口近似，如巨大心脏，大胸廓，胸膜广泛紧密粘连等。技术要点：要双开胸器。

4、结论

在保证病人的手术安全前提下，微创胸部小切口创伤较轻，瘢痕隐蔽，术后渗血少，恢复快，减轻了手术对病人的肉体和精神两方面的创伤，病人喜欢接受。对某些心脏病人可以选择此种切口。缺点：术野显露较差，术前必须明确诊断，以便选择合适的切口，而且不同的小切口都有其一定的局限性，应严格掌握手术指征。