男性不育科普大讲堂系列5：撒手锏武器-男性不育患者的显微外科手术

男性不育科普大讲堂系列（第五讲：撒手锏武器-男性不育患者的显微外科手术）

在大家所熟知的《说唐》中，秦琼祖传锏法的最后一招就是杀手锏，相当于罗成回马枪绝技，撒手锏是在冷兵器时代主 要武器无法取胜或者被敌人追杀至绝境时，突然回身出锏给敌人致命一击，反败为胜，撒手锏具有技术含量高、威力大、关键时刻使用、出其不意、一招制敌和反败 为胜等特点。以往无精症患者只能通过利用别人的精子或者领养孩子达到目的，然而毕竟不是自己亲生后代，第二代试管婴儿技术（即卵胞浆内单精子注射技术，也就是大家所熟知的ICSI技术）的出现，只要从睾丸内获取数条精子就可以使男性无精症患者圆了获得自己亲生后代的梦想，但试管婴儿技术并非自然状态，非梗阻性无精症患者的显微外科手术（显微镜下输精管-输精管吻合术，显微镜下输精管-附睾管吻合术）解决了这一难题，虽然显微外科手术进入中国仅仅十五年，但这是男性不育治疗领域内撒手锏武器，为男性不育诊疗增光添彩。

一病例介绍

病例一：男性不育患 者，38岁，患者三次精液常规离心检查均无精子，生殖激素检查显示卵泡刺激素和黄体生成素明显升高，染色体核型为47XXY，外院建议患者采用供精或者领 养孩子，但患者做梦都想有个亲生后代。患者来我院后，尝试显微取精技术，并结合卵胞浆内单精子注射技术，结果在手术显微镜下找到精子，患者配偶也很快怀孕 了。

病例二：男性不育患者，32岁，患者有个女儿，5年前采用了输精管结扎术避孕，患者现在想要二胎来到我院，我们给患者进行了显微镜下输精管-输精管吻合术，术后患者精液里精子从无提高到接近正常。

病例三：男性不育患者，32岁，患者无精子症，睾丸穿刺见大量精子，查体患者的外生殖器正常，我们给患者成功进行了显微镜下输精管-附睾管吻合术，术后患者精液里见大量精子，并且其配偶很快就怀孕了。

二病例分析：

睾 丸生精功能衰竭患者，是指小睾症和睾丸穿刺未见成熟精子的患者。小睾症一般是指Klinefelter综合征（47, XXY）是因为减数分裂过程中性染色体未分离所致（40%发生于精子生成过程中，60%发生于卵子生成过程中）；嵌合型Klinefelter综合征 （46, XY/47, XXY）则是因为受精卵有丝分裂过程中性染色体未分离，嵌合型Klinefelter综合征约占10%；还有少见情况，如48, XXYY、48XXXY等。Klinefelter综合征发生率为1/1000～1/500。Klinefelter综合征表型为男性，典型临床表现为： 小而硬的睾丸（睾丸容积中位数为4 ml），男性乳腺增生和高促性腺激素。有研究提示Klinefelter综合征患者乳腺癌的发生率比正常男性高50倍以上。典型的Klinefelter综合征患者中50%～75%血清睾酮水平降低，90%血清FSH和80%血清LH水平升高。由于周围脂肪组织中雄烯二酮的芳香化导致雌二醇升高，雌二醇/睾酮比例增高引起男性乳腺增生。 睾丸活检示曲细精管普遍硬化，偶尔可见个别曲细精管含有支持细胞和精子。这类患者需要解决两方面问题：雄激素低的问题，患者如睾酮低，建议补充睾酮的，补 充睾酮的目的不是为了改善生育，而是为了自身健康（性生活和身体其他系统的健康问题）；生育问题：如精液里有精子，则可做试管婴儿达到生育目的，但有风险，取精当天，男方有取不出精子的风险，只能暂时将女方的卵细胞冻存起来，而且，一般建议采取第三代试管婴儿技术（胚胎植入前遗传学诊断（PGD），即在胚胎移植前，取胚胎的一个细胞进行筛选以避免父方或母方遗传病传递给下一代），如没有精子，则一般只能利用精子库里的精子达到生育目的的；领养孩子；有些患者可以考虑显微取精，利用手术显微镜有可能找到精子，然后通过试管婴儿技术达到生育目的。

对 于小睾症或者睾丸活检未发现精子的无精症患者而言，显微取精技术使其有可能再在睾丸内找到精子从而达到拥有自己亲生后代的可能，而且可能对睾丸损伤更小。 显微取精技术时，手术显微镜可以把视野放大20~25倍，在更粗、更不透明的曲细精管内找精子，大大提高了找到精子的效率，资料表明显微取精技术找到精子 的总体概率为63%（有更详细的资料表明，在生精功能低下的无精症患者，找到精子的概率为81%，成熟阻滞为42%，唯支持细胞综合症为24%），远高于 传统睾丸穿刺的45%，并且对睾丸损伤小，显微取精技术在9.4毫克睾丸组织内可以发现160,000个精子，而传统睾丸穿刺技术则平均在720毫克睾丸 组织内发现64,000个精子，此外还避免损伤了睾丸内重要血管。国外针对克氏症的研究表明精液中无精子的非嵌合型克氏综合征患者约50%显微取精可以找 到精子；即使采用ICSI技术的克氏综合征患者，其后代一般也具有正常染色体（国外文献为49/50），但还不知道克氏综合症患者正常精子是来源于正常精 原细胞或还是经过减数分裂纠正；克氏综合症患者精子获取率和一般非梗阻性无精子症患者几乎是一样的，克氏综合症约为47% (50/106)，一般非梗阻性无精子症患者约为50% (188/379)，但采用ICSI技术后的授精率则低于一般非梗阻性无精子症患者，分别为57%和65%，妊娠率和流产率则差不多，分别为55和53%、12 和11.5 %。

无精子症在男性人群中发生率约为1%，在男性不育人 群中占10%~15%。，无精子症又分为梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，梗阻性无精子症约占无精子症患者的40%，又分为射精管梗阻（约占 1~3%）、输精管梗阻、附睾梗阻（约占30%~67%）和睾丸内梗阻（约占15%），梗阻性无精子症患者可以通过睾丸/附睾取精结合单精子注射技术达到 生育目的，或者利用显微外科手术（显微镜下输精管-输精管吻合术，显微镜下输精管-附睾管吻合术）达到自然怀孕目的，非梗阻性无精症患者，则只能通过睾丸 /附睾取精结合单精子注射技术达到生育目的。如果梗阻性无精子症患者，梗阻是发生在射精管，我们可以通过精囊镜手术打通梗阻；如果梗阻性无精子症患者，梗 阻是发生在输精管，如输精管绝育术后，则可进行显微镜下输精管-输精管吻合术，术后复通率达到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率仅为54%，即使排除 女方因素，致孕率仍然仅为64%；如果梗阻性无精子症患者，梗阻是发生在附睾，并且睾丸里生精功能良好，可以进行输精管附睾吻合术的，欧洲男性不育诊疗指南指出，适合输精管附睾吻合术的非梗阻性无精子症患者，术后再通率为60%~87%，累积怀孕率为10%~43%。

结合病例进行分析：

病例一：该患者染色体核型为47XXY，而且睾丸很小，大约只有花生米大小，患者对于拥有亲生后代非常执着，因为笔者建议患者尝试显微取精技术这一男科领域中的撒手锏技术，结果在在手术显微镜下找到精子，并借助ICSI技术圆了患者的梦想。

病例二：患者是输精管结扎术后的患者，是典型的梗阻性无精子症患者，且梗阻就在输精管，利用显微镜下输精管-输精管吻合术患者也取得了良好的效果。

病例三：该患者是梗阻性无精症患者，患者查体见睾丸、输精管正常，附睾非常饱满，所以笔者初步判断为梗阻性无精子症患者，且梗阻在附睾，术中探查证实了笔者术前的判断，遂进行了显微镜下输精管-附睾管吻合术，术后患者也取得了良好的效果，并且其配偶很快就怀孕了。

三 小结

显微外科手术是泌尿男科大夫的撒手锏武器，是男性不育治 疗领域的一道靓丽的风景。显微取精技术可以使睾丸活检未发现精子的无精症患者或者大约一半精液里没有精子的小睾症患者在睾丸内再次发现精子，然后借助 ICSI技术达到生育目的的。对于梗阻性无精子症患者，如果梗阻是发生在射精管，我们可以通过精囊镜手术打通梗阻；如果梗阻是发生在输精管，如输精管绝育 术后，则可进行显微镜下输精管-输精管吻合术，术后复通率达到99.5%，可能由于免疫因素，致孕率仅为54%，即使排除女方因素，致孕率仍然仅为 64%；如果梗阻是发生在附睾，并且睾丸里生精功能良好，可以进行输精管附睾吻合术的，术后再通率为60%~87%，累积怀孕率为10%~43%。

参考文献：

1、泌尿外科圣经Campbell-Walsh Urology 9th edition. Alan J Wein (editor-in-chief), Louis R Kavoussi, Andrew C Novick, et al. Elsevier (Singapore): 2007.（《坎贝尔－沃尔什泌尿外科学》第九版）

2、WHO不育症诊疗指南。WHO manual for the standardized investigation, diagnosis and management of the infertile male. Patrick J. Rowe, Frank H. Comhaire, Timothy B. Hargreave, et al. World Health Organization, 2000.

3、WHO实验室手册。World Health Organization. WHO laboratory manual for theExamination and processing of human semen 5th editon. Switzerland: 2010.

4、欧洲男性不育诊疗指南2010版。Guidelines on male infertility. G. R. Dohle, T. Diemer, A. Giwercman, et al. European Association of Urology, 2010.

5、男性生精功能障碍性疾病的病因. 唐文豪, 姜辉. 生殖内分泌疾病诊断与治疗, 北京大学医学出版社, 329-334, 2013年第一版．

6、男性不育症诊断和治疗某些进展。唐文豪，侯小飞，黄毅等。国外医学计划生育分册，2003，22（3）：180-183.

7、ICSI治疗男性不育的有效性和安全性。唐文豪，陈咏健，马潞林等。国外医学计划生育分册。2004，23（1）：11-14.

8、唐文豪，姜辉，马潞林等.男性不育患者精子形态与精子浓度和活力关系的研究. 中国男科学杂志，2011, 25（10）：42－46.

9、唐文豪，姜辉，马潞林等. 男性不育患者精子形态学分析与生殖激素关系的研究.中华男科学杂志, 2012,18（3）：243-247.

10、唐文豪，姜辉，马潞林，乔杰等. 非梗阻性无精子症患者睾丸活检组织细胞悬液检查与病理组织学检查精子检出率的差异性研究.中华男科学杂志, 2013,19（1）：68-71.

11、唐文豪，姜辉，马潞林，洪锴等.非梗阻性无精子症患者睾丸体积、生殖激素水平与睾丸穿刺取精结果的相关性研究.中华男科学杂志, 2012,18（1）：48-51.

12 男科手术室. 洪锴、唐文豪. 生殖医学微创手术学, 北京大学医学出版社, 27-31.