腰椎间盘突出症

【概述】
腰椎间盘突出症为腰腿痛的常见原因之一，本病多见于壮年男性体力劳动者，以工人最多，易发于20-40岁之间，发病部位以腰4、5之间最多，腰5骶1次之，腰3-4较少见。
腰椎间盘的组成：1、软骨板。2、髓核。3、纤维环。
椎间盘是一个密闭的具有流体力学特点的结构。由于弹性容器内胶状流体的流动，可引起椎间盘的摇椅状运动。椎间盘含有80%水份，它有可变性，可抗椎体间的各种压力，保持着椎体间的分离并吸收大量的震动力，以保护中枢神经系统的功能。椎间盘、椎体后的小关节及各组韧带，将脊柱紧密相连，使脊柱有很好的弹性和稳定性。
随着年龄的增长，以及不断的遭受挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘逐渐发生退化变性，髓核含水量逐渐减少而失去弹性，继而使椎间隙变窄、周围韧带松弛，或产生裂隙，形成腰椎间盘突出症的内因。在突然遭受外力时，如弯腰负重下的旋转动作，使纤维环外部纤维承受过大张力而断裂，致椎间盘向后外或后侧突出；或因腰部受凉，腰肌痉挛，促使已有退行性变的椎间盘突出。突出的椎间盘可刺激或压迫神经根、脊髓，使之发生水肿、充血、变性，日久与周围组织粘连，从而出现神经根激惹及功能丧失表现。
【诊断要点】
1、有腰部慢性损伤史。
2、腰痛伴坐骨神经痛。
3、腰椎侧凸畸形，生理前凸消失，活动受限，棘突旁具有压痛并放射至下肢。
4、直腿抬高试验及加强试验阳性。屈颈试验、颈静脉压迫试验、股神经牵拉试验阳性。
5、神经系统检查示膝跟腱反射异常，下肢皮肤神经节段分布区感觉过敏或迟钝。
6、X线片可见椎间隙变窄、椎缘增生，脊柱侧凸、前凸消失，并除外其他疾病。脊髓造影可见硬膜前方有压迹缺损。
7、CT扫描、MRI提示椎间盘突出。
【鉴别诊断】
一、腰椎结结核
腰痛可伴发坐骨神经痛，常有全身症状，持续进行，血沉增快，下腰部可触到冷脓肿，X线片显示椎间隙模糊、变窄、椎体相对边缘有骨质破坏。
二、腰椎椎管狭窄症
该病所表现的坐骨神经受累不明显，感觉减退不明显，肌力减弱也不多，神经区域分布不典型，这些都不如椎间盘突出患者那样清楚。椎管造影或髓核造影可以有一定帮助，CT与MRI是最好的鉴别手段。
三、马尾神经瘤
以神经纤维瘤多见。表现为腰痛及压痛不明显，不同部位的肿瘤有相应的神经痛，症状持续进行，无间歇性缓解，卧床时感疼痛加重，夜不能眠。严重者可见肿瘤压迫马尾神经，发生下肢感觉和运动障碍，以及括约肌功能紊乱。脑脊液总蛋白量增高。脊髓造影有占位性病变。
四、椎弓根峡部裂和脊柱滑脱
腰痛伴坐骨神经痛，多数发生在腰5。前者在斜位X线片上显示椎弓峡部有裂隙和骨缺损。脊柱滑脱有腰椎前凸增加，棘突有台阶样表现。X线片显示椎弓峡部有裂隙，腰5椎体前移。
五、强直性脊柱炎
病变为进行性，早期有腰痛伴坐骨神经痛。开始在双侧骶髂关节发病，血沉增快，病变延及全脊柱时容易鉴别。X线片示骶髂关节早期间隙增大，中期关节间隙模糊，后期间隙消失。
六、椎间盘炎
多数发生于儿童，成人少见或曾有手术史。有全身炎性表现。X线片显示椎间隙变窄，以后两椎体相对边缘增宽，最后椎体间融合。
七、梨状肌综合征
本病主要是由于梨状肌损伤所致该肌的痉挛、充血和水肿等压迫坐骨神经，或由坐骨神经在解剖上的变异而引起。但患者无腰痛或腰部阳性体征。主要在梨状肌局部有明显压痛或放射痛，而且可触及该肌肿胀和痉挛。局部封闭后，症状和体征立即减轻减轻或消失。
【诊断提示】
根据病史、症状和体征以及X线片，对多数椎间盘突出症可作出正确诊断和病变定位。有人把本病的临床主要症状和体征概括为一句话，即“腰痛加腿痛，压痛放射痛”。可供诊断时参考。
【治疗方法】
腰椎间盘突出症治疗方法很多，治疗方法的选择取决于此病的不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有其指征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术疗法得到缓解和治愈。
一、非手术疗法
（一）卧床休息
大多数腰椎间盘突出症患者，通过卧床休息可使疼痛症状明显缓解或逐步消失。在卧位状态下可取出体重对椎间盘的压力，制动可以解除肌肉收缩力与椎间各韧带紧张力对椎间盘所造成的挤压；有利于椎间盘的营养；加速静脉回流；取出水肿；促进炎症消退。因此卧床休息是非手术疗法的基础。一般需平卧硬板床2-3周，症状缓解后戴围腰保护下地活动，尽量避免弯腰。
（二）牵引疗法
牵引可减轻椎间盘的压力，促进髓核不同程度的回纳；促进炎症消退；解除肌肉痉挛及腰椎后关节负载，从而达到治疗的目的。
（三）推拿疗法
推拿手法可使突出的髓核部分还纳；解除肌肉痉挛、调整腰椎间盘与神经根的位置关系、松解神经根粘连、恢复正常的腰椎解剖序列，从而达到治疗目的。
（四）针灸疗法
针灸具有中枢性镇痛及调整植物神经功能及神经递质及体液的作用。
（五）封闭疗法
封闭具有镇痛、消炎、保护神经系统的作用。但对活动性肺结核、全身急性感染、封闭部位组织感染、糖尿病、体质极度衰弱、严重肝肾功能代偿不全等禁忌应用。
二、腰椎间盘突出症的有限手术
腰椎间盘突出症的有限手术，是以减少常规手术方法所致的创伤，用药物、机械取出和激光等方法，集中处理退变突出的髓核组织，而不涉及纤维环和软骨终板，以达到减轻对神经根的压迫，而使椎间盘的症状消失，得到治愈。
有限手术也称为微创手术，因目前手术方法众多，本文不做介绍。
适应症：
1、病史较长，超过3个月，经系统保守治疗无效者。
2、病史虽短，但痛苦重，严重影响日常工作和生活，且要求外科治疗者。
3、影像学检查证实为间盘轻到中度的局限性突出或膨出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节增生，但椎间盘突出或膨出为主要压迫因素，且与临床表现相符合者。
相对禁忌症与禁忌症：
1、椎间盘髓核脱出或游离。
2、椎间盘纤维环钙化。
3、腰椎有明显不稳定。
4、影像学虽然显示有椎间盘突出，而症状主要为腰痛，无下肢根性放射痛。
5、腰椎退行性病变严重，如椎间隙严重狭窄，侧隐窝狭窄，骨赘增生及黄韧带肥厚与骨化等构成神经根和硬膜囊致压的主要因素。
6、合并有马尾神经损害。
7、肌力严重减退、足下垂。
8、存在显著社会心里因素。
三、手术治疗
（一）手术适应症
1、腰椎间盘突出症病史超过半年，经过保守治疗无效。保守治疗时间最少6周，但不超过3个月。保守治疗失败的标准，不仅是疼痛不缓解且直腿抬高试验阳性无改善或神经症状继续加重。
2、首次剧烈发作的腰椎间盘突出，尤以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。
3、出现单神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。
4、中年患者，病史较长，影响工作或生活者。
5、病史虽然不典型，经脊髓造影、硬膜外造影、椎动脉造影、CT、MRI示全盘退变或较大突出。
6、对保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重。据统计第一次发作后90%的病人能缓解症状。但第二次发作时，虽仍有90%的病人症状能缓解，其中50%的病人的症状会再次发作，此时应考虑手术。当第三次发作时，症状虽能缓解，但几乎所有病人将继续复发，此时应建议手术治疗。
7、椎间盘突出有其他原因所致的腰椎椎管狭窄。
（二）手术禁忌症
1、腰椎间盘突出症影响工作和学习不明显者。
2、腰椎间盘突出症首次或多次发作，未经保守治疗。
3、腰椎间盘突出兼有较广泛的纤维织炎，风湿等症。
4、临床疑为腰椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特殊征象。
【治疗提示】
腰椎间盘突出症治疗方法很多，治疗方法的选择，取决于此病不同病理阶段和临床表现，以及病人的身体和心理状况。手术和非手术疗法，各有特征，绝大多数腰椎间盘突出症可经非手术疗法得到缓解或治愈。换句话说非手术疗法是本病的基本疗法。