人乳头瘤病毒与宫颈上皮內瘤样变

一、HPV简介 HPV为直径约50-55 nm，约含 7900个碱基对的双链DNA病毒。HPV病毒根据基因组核酸序列的同源性小于90%被分为不同的型别，在同一型内病毒基因组核酸序列差异在2%-10%被视为不同的亚型，而在同一亚型内，病毒基因组核酸序列差异小于2%，则称为该亚型的变异株。截止2001年，已经发现了91种不同的HPV基因型，其中大约有40种与生殖道感染相关。而且，这一数字在不断上升，目前至少有220种基因型正处于不同的鉴定阶段。

二、HPV感染的流行情况

1、HPV的传播途径和获得 HPV感染是最常见的性传播疾病，性接触是其传播的主要途径，除了性接触传播，潜在的HPV传播可能有环境污染物传播（包括医源性传播）和垂直传播，但是，目前对于性接触以外的其他传播途径的研究较少。性行为因素中除了性伴侣数目，还有其他因素影响HPV的流行，例如性生活开始的年龄、性生活中屏障工具的应用以及男性性行为等等。目前认为，使用避孕套能够减少HPV的感染风险，但是不能完全预防。另外，据报道长期口服避孕药、高分娩次数及吸烟都增加HPV感染风险。

2、HPV感染率 普通人群中HPV感染率较高，大约50%妇女在开始性生活后两年内可以发现生殖道HPV感染。HPV感染具有较强的地域性，同时，由于检测方法及受检人群的不同，显示不同感染率和感染类型。亚临床感染和潜伏感染率至少是临床HPV感染的3倍，如果重复检测数次，感染率有可能上升至3-5倍。合并两种或者两种以上不同的HPV亚型感染，被称为多重感染。人群中HPV多重感染率可以达到4%-40%。多重感染以两种HPV亚型多见，其中至少有一种为高危型HPV，这也可以部分地解释多重感染较单纯感染发生宫颈病变的风险增加。同时，HPV多重感染也许提示宿主的免疫状态和个体易感性。

HPV感染是一种常见的性传播疾病，多为短暂性感染，自然清除时间约为7-12个月，大多数在2年内消失。年轻女性中HPV感染率可以达到40%以上。多数研究认为HPV感染的高峰年龄在18-30岁，而30岁以后的HPV感染率明显下降，并趋于稳定水平。从HPV感染率在年龄大的女性中明显低于年轻女性也可以反映HPV大部分为短暂感染。

3、HPV感染的常见类型及HPV的分类 根据HPV感染引起宫颈病变和宫颈癌的危险性，将HPV又可分为“低危”和“高危”两类，“低危”型HPV主要HPV-6、11、42、43、44型等，与尖锐湿疣有关，宫颈部位很少发生，恶变几率少。“高危”型HPV目前有19个型别，主要有HPV-16、18、31、33、35、58等，与CIN和宫颈癌密切相关。

在HPV感染中，以HPV16型最常见，其次为HPV18、31型。宫颈癌中HPV16感染率达到50%-60%，HPV18占10%-12%。HPV16、18、45、31型感染占宫颈鳞癌的80%，HPV18主要和宫颈腺癌相关。

三、HPV致癌机制

1、HPV感染与宫颈癌的因果关系的建立 随着HPV DNA的检测技术在20世纪90年代的发展，宫颈癌中HPV DNA的检出率由过去30%左右增加到现在几乎100%。通过一系列有说服力的病例对照研究和队列研究,HPV与宫颈癌的因果关系得到确立。高危型HPV感染与宫颈癌的因果关联强度甚至远远高于乙型肝炎病毒与原发性肝癌，以及吸烟与肺癌的因果关联强度。故而，目前已经公认HPV感染是发生宫颈癌的必要因素。

2、HPV致癌机制 通常情况下，HPV DNA在宿主细胞中是游离状态的，在某些条件下,HPV DNA可以整合到宿主细胞基因组中。病毒基因整合到宿主基因中，对细胞转化，永生化，以及肿瘤发生起重要作用。在宫颈癌中HPV整合通常引起E2的破坏和丢失，从而导致E6、E7失去调控。增加了E6、E7基因的转录活性和蛋白表达。

HPV感染导致宫颈癌的发生是一个多因素多步骤的过程，HPV致癌的具体的、全面的分子机制仍有待进一步揭示。关于HPV致癌机制的研究无论是对于宫颈癌的诊断、治疗还是预防都是至关重要的。

3、HPV感染与宫颈癌发生的高危因素 WHO的数据显示全世界每年新发病例数为493243例，每年因宫颈癌而死亡人数为273505例，调整年龄后死亡率为9.0/10万，相当于每年新发宫颈癌患者中有一半死于该病。然而，在女性HPV感染者中只有大约1%发生宫颈癌，虽然比例较小，但是世界范围的宫颈癌的发病率及宫颈癌相关死亡率仍然相当高。对HPV是宫颈癌发生的必要条件的认知，还没有能够直接地大幅地提高宫颈癌的生存率，对于宫颈癌一级预防更是一个长期的过程。许多研究者们将目光投向HPV感染后病变进展的因素。HPV病毒负荷、HPV持续感染、宿主免疫状态和基因组稳定性都将影响宫颈癌的发生。

四、HPV检测方法以及临床应用

1、HPV的检测方法 目前临床和实验室常用的方法为PCR和HCⅡ。HCⅡ操作简单，高通量，可检测的HPV DNA数目范围较大，取材方便，其发现宫颈疾病的敏感性在83%-100%之间，特异性稍低，约为64.1%-95.1%。HCⅡ和PCR方法的相关性较好，但是相对PCR，HCⅡ不能具体区分高危型HPV亚型，能检测到的最低DNA拷贝数高于PCR方法。而不同的研究在研究对象、取材方法、检测方法、引物设计、研究目标，以及统计方法上的差异可使各研究之间的可比性降低。

2、HPV DNA检测的临床应用：

（1）HPV DNA检测用于宫颈癌筛查：经过长时间的实践，宫颈细胞学已经被证实为一项相当成功的筛查方法。以美国为例，近50年，宫颈细胞学筛查使宫颈癌死亡率下降了70%。宫颈细胞学特异性可达80%-85%，但是敏感性较低，为50%-60%。而HPV DNA检测的敏感性明显较高，而特异性较低。故将HPV DNA作为30岁以上女性初步宫颈细胞学检查之后的一种补充手段。 2003年，美国妇产科协会（ACOG）发布的第45号临床指导建议（循证医学B级）：对于30岁以上的女性进行联合宫颈细胞学和HPV DNA的检测；以上两项检查均阴性者可在3年后复查。遗憾的是，以上研究集中在西方发达国家，这些国家的基本宫颈癌筛查政策为对20-65岁的妇女每3-5年进行一次宫颈细胞学检查。这些筛查可以覆盖这些国家60%-84%的女性。而宫颈癌大部分发生在发展中国家，缺乏宫颈细胞学宫颈癌筛查制度，如何将HPV DNA检测应用到这些国家的宫颈癌筛查中，合理配置有限的医疗资源，提高这些地区和国家的妇女健康水平，仍然是宫颈癌防治中的难题。

（2）HPV DNA检测用于不确定的细胞学结果的处理：研究显示，ASCUS大多数是良性反应性改变，但是仍然有5%-10%HSIL隐匿其中。HPV DNA检测在这些不确定的细胞学结果的处理中有重要意义，各项前瞻性的研究都显示了HPV DNA 检测的优势。在ASCUS中。HPV DNA检测出CINⅡ或CINⅢ的敏感性为78%-96%，转至阴道镜检查的比例为31%-56%，被认为是一种简便而低耗高效的评价ASCUS的方法。

（3）HPV DNA 定量检测在宫颈癌的诊断中的作用：HPV DNA定量分析作为一种肿瘤标志物用于宫颈癌的诊断以及判断病变程度有待研究。众多病例对照研究以及前瞻性研究发现HPV DNA阳性或HPV DNA水平与宫颈疾病程度相关，高危型HPV DNA阳性或高危型HPV高病毒负荷增加发生高度宫颈上皮内病变和宫颈癌的风险。但是，由于人群中HPV感染率相对较高，其HPV DNA量分布都很广，可以达到数个数量级差异，HPV DNA数目和病变程度并非呈理想的线性关系。这对HPV DNA定量分析的阈值的确造成了很大困难，另一方面HPV DNA检测结果的解释难以统一。相信通过对HPV生物学行为的进一步研究，HPV检测在取材，测定方法和可重复性等方面的提高，能够寻找到通过病因反映病情的途径。

（4）HPV DNA在宫颈疾病治疗后随诊中的意义：宫颈癌前病变的各种保守治疗方法的总有效率为90%-95%，80%-90%的治疗失败发生在术后2年内，而且经保守治疗的CIN患者发生浸润癌的风险仍为普通人群的4-5倍。治疗失败包括残存病灶、复发，甚至进展为癌，但是切缘情况并不能成为预测治疗失败的可靠指标。通过比较子宫颈切缘、HPV DNA、HPV DNA联合细胞学三种方法对宫颈CINⅢ复发和残存的预测能力，研究发现切缘的阴性预测值（NPV）最低，而联合方案的敏感性达到96%、特异性达到81%。

总之，HPV是宫颈癌发生的主要病因，其主要致癌机制为P53及Rb途径。HPV在人群中感染率高，但是大多数为短暂性感染。持续高危型HPV感染、HPV多重感染、HPV高病毒负荷、特异性HPV变异体感染，以及宿主的染色体不稳定性等均与宫颈病变的发生发展相关。在临床和实验室研究中，常用的HPV检测方法为HCⅡ和PCR 。HPV检测可以优化宫颈癌筛查方案，协助处理不确定的细胞学结果，用于预测宫颈病变的预后，以及宫颈病变治疗后的随访。

3、HPV疫苗

尽管HPV的测定、监测及预防浸润性病变十分重要，但最终目标是通过接种疫苗根除高危型HPV。

(1)预防性疫苗：用于预防HPV感染。包括病毒外壳蛋白疫苗、合成多肽疫苗和核酸疫苗。

(2)治疗性疫苗：用于抑制HPV引起的相关肿瘤。包括重组蛋白疫苗、多肽疫苗、嵌合疫苗和核酸疫苗。