原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类以及概述胸腺瘤的治疗

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原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类以及概述胸腺瘤的治疗

一、纵隔的界限

纵隔位于胸部正中，呈梯形，上窄下宽，为两侧胸膜腔之间的一个间隙。它前为胸骨，后为胸部脊柱以及邻近的后肋（椎旁沟区），上界为胸腔入口（相当于第一胸椎及双侧第一肋平面），下界为膈肌，两侧为纵隔胸膜。

二、纵隔的分区

由于纵隔肿瘤有特定的发病部位，故纵隔分区在临床上意义重大。各个学科根据各自的不同需要而提出了众多的分区方法，均系人为的标准，各种分区均不十分完善，有其局限性，尤其是某些纵隔肿瘤常常跨区分布，给临床的诊断与治疗增加了难度。临床上四区以及五区分应用较多。

1、四区分法

在胸骨角与第四、五胸椎椎间盘之间连一条虚线，此线以上为上纵隔区，此线以下为下纵隔区。下纵隔又以心包前后缘为界分为三个区，心包前缘以前的区域为下前纵隔区，心包后缘以后的区域为下后纵隔区，心包前后缘之间的区域为中纵隔区。

2、五区分法

即将四区分法中的上纵隔区又以气管为中心进一步分为两个区。气管前的区域为前上纵隔区，气管后的区域为后上纵隔区。

3、三区分法

有的学者将四区分法中的上纵隔区与前纵隔区合并为前上纵隔区，保留四区分法中的中纵隔区及后纵隔区，将纵隔分为三个区。也有学者以心包前后缘为界，将心包前缘向上直至胸顶的延长线以前的区域称为前上纵隔区，将心包后缘向上直至胸顶的延长线以后的区域称为后纵隔区，两者之间的区域为中纵隔区。

三、原发性纵隔肿瘤的发病率

纵隔肿瘤中以继发性（转移性）肿瘤多见，原发性纵隔肿瘤少见。文献报告多为外科资料，多数未涉及发病率。全国有关肿瘤发病率的统计资料以及天津市肿瘤研究所流行病研究室历年来所收集的资料（天津市资料）均未能显示原发性纵隔肿瘤与囊肿的发病率。这可能由于原发性纵隔肿瘤的发病率低，以及许多良、恶性病变混杂在一起，难以归类之故。我院自1960年至1989年共手术治疗各种良、恶性肿瘤45 724例，其中原发性纵隔肿瘤与囊肿共173例，占0.38%。到2000年6月，共手术治疗各种良、恶性肿瘤84 206例，其中原发性纵隔肿瘤与囊肿共325例，占0.39%。王恩桐报告自1957年至1996年共手术治疗原发性纵隔肿瘤与囊肿716例，占同期胸科手术的8%（716/8964）。上海胸科医院曾报告20年间共治疗原发性纵隔肿瘤1 002例，占同期外科治疗胸部肿瘤的13.6%。Blossom、Steiger以及Stephenson1997年曾指出近些年来纵隔肿瘤以及纵隔恶性肿瘤的发病率有所增加。

四、一般临床特点

1、年龄 可发生于任何年龄组，但最常见于30-60岁之间。

2、发生部位 见表。成人约54%发生在前上纵隔，20%发生在中纵隔，26%发生在后纵隔。儿童约42%发生在前上纵隔，18%发生在中纵隔，40%发生在后纵隔。成人与儿童的分布不同：成人胸腺瘤以及淋巴瘤增多，儿童神经源性肿瘤增多为目前的趋势。

3、纵隔内解剖结构（按分区）

前上纵隔 中纵隔 后纵隔

胸腺, 无名静脉，上腔静脉 心包, 心脏 交感神经链,迷走神经

主动脉弓，大血管 膈神经 胸导管

淋巴结，淋巴管 气管，主支气管 胸降主动脉

脂肪间隙组织 肺门 食管

甲状腺，付甲状腺 淋巴结 奇静脉，半奇静脉

静脉 脂肪间隙组织 淋巴结

脂肪间隙组织

4．原发性纵隔肿瘤按解剖部位的分布

Blossom等(1997)

前上纵隔 中纵隔 后纵隔

胸腺肿瘤 囊肿 神经源性肿瘤

淋巴瘤 淋巴瘤 囊肿

生殖细胞肿瘤 间叶肿瘤 间叶肿瘤

癌 癌 内分泌肿瘤

囊肿 膈裂孔疝 食管肿瘤

间叶肿瘤 结节病 膈裂孔疝

内分泌肿瘤 (类肉瘤病) 主动脉瘤

Morgagni疝

纵隔肿物及其分布(Rosenberg,1993)

上纵隔 前纵隔 中纵隔 后纵隔

淋巴瘤 淋巴瘤 淋巴瘤 神经源性肿瘤

甲状腺肿块 畸胎瘤 支气管源性囊肿 淋巴瘤

胸腺肿瘤或囊肿 胸腺肿瘤或囊肿 心包囊肿 支气管源性囊肿

胸腺瘤 甲状腺肿块 结节病 肠源性囊肿

胸腺脂肪瘤 甲状旁腺肿瘤 脂肪瘤 黄色瘤

类癌 生殖细胞肿瘤 肺癌 食管肿瘤及憩室

肺癌 肺肿瘤 浆细胞性骨髓瘤 肺癌

甲状旁腺肿瘤 脂肪瘤 血管源性肿瘤 甲状腺肿物

无名动脉或锁骨下动 淋巴管瘤 心包脂肪堆积 食管裂孔疝

脉膨出或动脉瘤 纤维瘤 食管裂孔疝 脊柱旁脓肿

黏液瘤 血管瘤 纤维肉瘤

气管圆柱瘤 软骨瘤 脑脊膜膨出

支气管源性囊肿 横纹肌肉瘤 黏液瘤

起源于后纵隔的肿瘤 莫尔加尼疝 圆柱瘤

颈动脉体副神经节瘤 嗜铬细胞瘤

心包囊肿 降主动脉膨出

淋巴结 奇静脉及半奇静扩张

胸导管囊肿

脊髓肿瘤

5．症状与体征

40%无症状，胸片偶然发现。60%有症状，系侵犯或压迫周围组织或原发瘤与全身综合征有关。大部分症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难、乏力、吞咽困难、体重减轻、夜间盗汗。体征有低热、淋巴结肿大、喘鸣、上腔静脉综合征、声带麻痹、Horner’s综合征、神经学异常。

Blossom总结纵隔肿物的症状与体征

症状 体征

胸痛 体重下降

呼吸困难 发热

咳嗽 淋巴结肿大

乏力 喘鸣

吞咽困难 上腔静脉综合征

夜间盗汗 声带麻痹

咳血 神经纤维瘤病

声嘶 神经学异常

心包填塞

心律失常

纵隔肿瘤伴全身综合征可有如下表现

肿瘤 综合征

胸腺瘤 重症肌无力、红细胞发育不全、低丙种球蛋白血症自体免疫疾病

何杰金氏病 酒精诱发痛、Pel-Ebstein

神经纤维瘤 多发神经纤维瘤病、骨关节炎

胸腺类癌 多发内分泌新生物

神经母细胞瘤 斜视眼肌痉挛（opsomyoclous）红细胞异常（erythrocyte abnormalities）

神经鞘瘤 消化性溃疡

原发性纵隔肿瘤产生激素的全身表现

症状 激素 肿瘤

高血压 儿茶酚胺 嗜铬细胞瘤

化学感受器瘤

神经母细胞瘤

神经节瘤

高钙血症 付甲状腺激素 付甲状腺瘤

毒性甲状腺肿 甲状腺素 甲状腺肿瘤

柯兴综合征 促肾上腺素(ACTH) 类癌肿瘤

男性女性型乳房 人绒毛膜促性腺激素(HCG) 生殖细胞肿瘤

低血糖 胰岛素? 间叶肿瘤

腹泻 VIP 神经节瘤

神经母细胞瘤

神经纤维瘤

无症状的原发性纵隔肿瘤常良性,有症状的常提示隐匿恶性。Davis等400例中恶性者85%有症状,良性者中仅46%有症状。

7．影像学

影像学检查非常重要。胸片后前位以及侧位可提供诊断基础，能决定肿瘤的部位、大小、密度、有无钙化，尤其是与以前的胸片对比观察帮助更大。CT检查,尤其是增强扫描,有助于区别肿物的囊实性,如病变内脂肪、钙化以及液体可以区别，可明确病变大小、部位及其与周围的关系，并能正确显示血管肿瘤以及动脉瘤。磁共振(MRI)在评价纵隔病理学方面增加有效性。比CT较少使用。其益处是具有多面影象，且无离子照射。对于纵隔肿瘤 与血管结构关系的明确以及检测肿瘤侵犯血管方面均优于CT。此外，尚能应用于区别放疗后纤维化与复发。但扫描时间长，且比CT价格昂贵。

随着血液放射免疫检测技术的发展，目前可检测多种纵隔肿瘤的分泌产物。这些检测可用于诊断、评价治疗反应、监测肿瘤复发。如血液中AFP、β-HCG升高，在10-60岁男性应考虑生殖细胞瘤。此外，激素检测尚有助于各种不同纵隔肿瘤的鉴别诊断。

细针针吸技术(FNA,FNA可获细胞学诊断，适于癌瘤病变。粗针针吸活检可区别肿瘤，尤其是淋巴瘤和胸腺瘤。免疫组化以及电镜大大改进了鉴别纵隔肿瘤细胞来源的能力，并可区别淋巴瘤的不同亚型。许多组报告经皮针吸活检的诊断成功率达72%~100%，近来报告的成功率越来越高。并发症中气胸的发生率可达25%，咳血为7%~15%。

在放射引导下针吸活检具有减少有创性外科方法的作用，但外科仍需保留应用。纵隔镜为相当简单的手术方法，但需全麻，对上、中以及上后纵隔为适当途径。诊断正确率达80%~90%。尤其对淋巴瘤可获得足够量的组织作出适当诊断。剖胸探查偶尔用于纵隔肿瘤的诊断，近年来已被电视胸腔镜所替代。胸腔镜需要全麻，但创伤小，可应用于纵隔各区，诊断率达100%。前、中、后纵隔的肿瘤邻近胸膜者应当考虑胸腔镜检查。当胸膜增厚、粘连时则不宜应用胸腔镜。

五、有关纵隔肿瘤与囊肿的分类

关于原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类较为混乱，国内外尚无一致的分类。目前有关纵隔肿瘤的报道多来自胸外科以及病理学科，少数来自内科。原发性纵隔肿瘤的发病率不高，而从事纵隔肿瘤专业者甚少。近年来国外逐渐对纵隔肿瘤予以重视，陆续出版了一些有关的书籍，集中讨论原发性纵隔肿瘤的分类、临床及病理诊断、处理等问题。值得一提的是气管肿瘤、心脏肿瘤以及淋巴瘤现已纳入原发性纵隔肿瘤的范畴。前两者诊断技术水平上升，引起注意。淋巴瘤的发病率有所增高，众多学者认为淋巴瘤约20%可局限在纵隔，虽然治疗与其它淋巴瘤相比并无差别，仍愿将其纳入纵隔肿瘤之内。以往分类中的畸胎类肿瘤由于含有三个胚叶成分，因此纳入生殖细胞肿瘤，只有良性者才称为畸胎瘤。

原发性纵隔肿瘤与囊肿的分类（张熙曾）

良性 恶性

神经源性肿瘤

神经鞘肿瘤 神经鞘瘤 恶性神经鞘瘤

神经纤维瘤

神经纤维瘤病

自主神经肿瘤 神经节瘤 神经节母细胞瘤

神经母细胞瘤

副神经节肿瘤 主动脉体副神经节瘤

主动脉交感神经副神

经节瘤

生殖细胞肿瘤 良性畸胎瘤 恶性畸胎瘤

精原细胞瘤（生殖细胞瘤）

胚胎细胞癌

内胚窦瘤（卵黄囊瘤）

绒癌

胸腺肿瘤与囊肿 非侵润性胸腺瘤 侵润性胸腺瘤

胸腺脂肪瘤 胸腺癌

胸腺囊肿 胸腺类癌

胸腺增生 胸腺淋巴瘤

囊肿 气管支气管囊肿 肿瘤性囊肿

心包囊肿

食管囊肿

胃肠囊肿

间皮囊肿

淋巴囊肿或淋巴膨出

甲状旁腺囊肿

胸导管囊肿

胰腺假性囊肿

感染后囊肿

脑脊膜膨出

棘球蚴囊肿

胸腺囊肿（见胸腺肿瘤部分）

内分泌腺肿瘤

甲状腺 胸骨后甲状腺肿

甲状腺癌

甲状腺腺瘤

甲状旁腺 甲状旁腺腺瘤

甲状旁腺癌

神经内分泌性肿瘤 （见副神经节肿瘤）

淋巴源性肿瘤 Castleman’s disease

何杰金氏病

非何杰金氏淋巴瘤

淋巴母细胞性淋巴瘤

纵隔大细胞淋巴瘤

其它

心脏肿瘤 黏液瘤 血管肉瘤

家族性黏液瘤

横纹肌瘤 横纹肌肉瘤

纤维瘤 纤维肉瘤

脂肪瘤 淋巴瘤

血管瘤 间皮瘤

畸胎瘤

乳头状纤维弹性组织瘤

内分泌性肿瘤

气管肿瘤 腺瘤 鳞癌

息肉 腺样囊性癌

类癌

间叶组织肿瘤 血管瘤 血管内皮瘤（血管肉瘤）

血管外皮瘤

脂肪瘤 脂肪肉瘤

平滑肌瘤 平滑肌肉瘤

间叶性肿瘤

罕见肿瘤 颗粒细胞肌母细胞瘤

骨外成骨肉瘤

类癌

胸 腺肿 瘤

胸腺肿瘤来自胸腺上皮，包括胸腺瘤和胸腺癌。内含丰富的淋巴细胞侵润，胸腺瘤以及胸腺癌都来自细胞学。以往曾将任何肿瘤侵犯胸腺均冠以胸腺瘤，在老的文献中如纵隔精原细胞瘤以及肉芽肿胸腺瘤（何杰金氏病）也用胸腺瘤一词。胸腺类癌有的也含于此内。当前病理学以及形态学的检查应该说不全面。如免疫过氧化酶（immunoperoxidase）则有所帮助,特别在辨别大细胞淋巴瘤与上皮胸腺瘤方面。

1978年Levine及Rosi将所谓的恶性胸腺瘤分为两型，第一型为细胞学良性，但有侵润或转移。第二型为细胞学恶性，称之为胸腺癌。因此提出应避免使用恶性胸腺瘤这一名称。

胸腺上皮性肿瘤的命名

Levine及Rosai（1978） 当前 含义

胸腺瘤 胸腺瘤，无侵润 细胞学良性的胸腺上皮肿瘤，未侵出包膜或转移

恶性胸腺瘤（I型） 胸腺瘤，有侵润 细胞学良性肿瘤，侵出包膜和/或转移

恶性胸腺瘤（II型） 胸腺癌 细胞学恶性的胸腺上皮肿瘤

临床特征

年龄 2~90岁之间，平均年龄50岁。也有9个月的婴儿发生本病的报道。

性别 女性略多。

重症肌无力 倾向于略年轻者。重症肌无力的发生率为35%~47%，平均42%。不同单位的报告有差异。儿童诊断为胸腺瘤者有可能是淋巴母细胞瘤，可通过免疫组化以及电镜证实。大部分病例的局部症状来自纵隔的大肿块。儿童罕有重症肌无力或再生不良贫血。

有10%的胸腺瘤有各种各样的除重症肌无力以外的其他疾病。最常见者为低蛋白贫血以及纯红细胞再障。这些疾病可在胸腺瘤之前发生，亦可与胸腺瘤同时或在胸腺瘤切除之后发生。胸腺瘤与低丙种球蛋白血症一起成为Good氏综合征，常发生于老年人。并且由纯红细胞再障而发生贫血，随之而来的是细菌、病毒、真菌感染。

合并第二个原发肿瘤 Mayo诊所为17%，M.D.Anderson肿瘤中心为21%，有的组报告为3%、7%。但伴有重症肌无力的胸腺瘤患者发生其它肿瘤的几率为5%~18%。有报告伴有重症肌无力的胸腺瘤患者的胸外肿瘤比不伴重症肌无力的胸腺瘤患者多。第二个肿瘤包括乳腺、肺、胃、肾、宫颈、宫内膜、卵巢。而肉瘤、多发性骨髓瘤、白血病以及淋巴瘤则罕见与胸腺瘤一起发生。

1/3的胸腺瘤是由常规胸片检查发现。50%有症状，多为重症肌无力的表现。其他症状有胸痛、咳嗽、呼吸困难以及上腔静脉综合征。偶而因冠状动脉搭桥发现。

绝大部分胸腺瘤发生在前纵隔，偶有发生在后纵隔、肺、胸膜以及颈部，Janse以及Johnson报告一例在右侧膈肌。

文献报告29%~72%的胸腺瘤有侵犯，可为镜检所见，有时肉眼可见肿瘤侵出纤维包膜。

组织病理学方面胸腺瘤的特点为上皮细胞增生，有或没有淋巴细胞侵润。

组织化学

组织化学染色可对胸腺瘤有用，但临床使用较少。

免疫组化

在胸腺瘤中细胞角蛋白阳性，免疫组化检查可区别胸腺瘤与大多数淋巴瘤以及精原细胞瘤。

预后因素

一旦确诊为胸腺瘤，最重要的是明确有无侵犯。因为临床病理一致认为局部侵犯为一个重要的预后因素。传统区别胸腺瘤侵犯与否是由外科医生根据术中发现来判断。若肿瘤临近纵隔结构就视为侵犯。但此方法难于区别粘连与侵犯。Bergh根据组织学表现来决定侵犯。Kormstein认为侵出包膜才有意义。Kormstein9例侵犯包膜未放疗，4例复发（复发时间分别为9，23，50以及84个月），相比之下42例无镜下侵犯者以及Wikim的45例无镜下侵犯者均无复发。

利用流式细胞仪测定细胞的DNA倍体(DNA ploidy)，发现非整倍体在侵犯性肿瘤中更为常见。一些学者认为此法对判断预后有帮助。

胸腺瘤分期

外科病理报告应该包括以下方面：（1）正确的诊断。常常需要过氧化酶检测或电镜检查；（2）测定手术切缘。需墨水标记切缘(inking margin)；（3）确定是否侵犯。需要对包膜多处切片。此外还应该描述组织学表现，如多形性、有丝分裂以及不典型增生。Kormstein提到一些回顾性的组织学复习的研究，发现诊断错误率颇高。Bretel一组161例中33例（20%）错误诊断为胸腺瘤。Kormstein报告11%的病例改变诊断，这是由于应用免疫过氧化酶的结果。因此当不能确定诊断时应测定免疫过氧化酶。

治疗

首选治疗为完整切除。术后放疗对无侵犯患者是否有益仍有争论。Curran复习文献发现，完全切除未加放疗者的胸内失败率为28%，而完全切除加放疗的胸内失败率为5%。

对于次全切除或仅行活检者应给予放疗。两者放疗后的复发率以及生存率相似(Nakahara)。但次全切除者略好。法国多中心的500例观察亦得出了同样的结论。但不全切除有高致病率。

对于估计切除困难者术前放化疗可提高切除率。

术后放疗和/或化疗能提供姑息疗效。对侵犯性胸腺瘤患者放疗可延长无瘤生存期，剂量在60Gy以上。美国东南组、西南组采用CAP方案，总缓解率达70%，中位缓解期为13个月。

局部复发者仍可再次手术切除，并可控制多年，因为胸腺瘤发展较慢。联合化疗和/或放疗也可用于局部复发或转移。

胸腺切除对伴有的综合征的缓解率各异。纯红细胞再障切除胸腺瘤后约1/3贫血缓解。低丙种球蛋白血症病人可部分恢复。

MG有胸腺瘤者的缓解率则不如无胸腺瘤者。Slater报告切除胸腺肿瘤者MG完全缓解率5年为7%，无胸腺瘤者MG缓解率为40%。MG加重与胸腺瘤复发有关，切除复发的肿瘤可减轻MG症状。

5纵隔肿块与肺内肿块的鉴别

纵隔肿块 肺内肿块

Lenk氏征 瘤体中心位置 纵隔内 肺内

瘤体与纵隔交角 钝角 锐角

透视 多轴透视 瘤体与纵隔不可分 某一体位与纵隔间有一分隔带

呼吸动作 固定（少数胸骨后肿块例外） 与肺纹理运动方向一致

咳嗽动作 固定（不受肺内压影响） 向肺门方向移动

切线位 瘤体基底 基底径为最大径 基底径小于瘤体最大径