初步认识活体肝移植

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由于供肝的匮乏,近年来活体肝移植得到进一步的发展,活体肝移植作为一种拯救生命的治疗方法已得到认可。但活体肝移植是一个非常复杂的治疗措施,特别是成人活体肝移植的应用,它涉及移植学,外科学,肝病学,精神和伦理学等。目前,初期的结果是令人满意的。因此,只有对活体肝移植有更深入的了解,才能给晚期肝病病人提供最好的选择。本文将近年来成人活体肝移植供受体选择的经验,外科技术的改进,供受体的并发症及结果以及存在的问题作一综述和展望。

1、活体肝移植的指征

活体肝移植其特点是不必等待供肝,故何时手术取决于医生对受体的病情判断。大大减少受体等待供肝时的病死率。

其次供肝是来自经过仔细术前评估的健康的个体,供肝的质量好,冷缺血时间短。目前仍没有明确的活体肝移植的指征,许多中心是根据自己的经验来选择病人。但病人必须满足UNOS 规定的尸体肝移植的最低标准,一般来说,Child2Pugh 评分应大于10 分或者是小肝癌(Status 2B) 。许多中心对需住ICU的Status 2A 的病人不采用活体供肝,主要是对这类病人采用活体供肝移植术后的病死率和并发症的发生率均高。Testa 等[ 1 ] 报道Status 2A 的病人行活体肝移植随访15 个月病死率达57 % ,结果远低于尸体肝移植的18 %。因此,大多数认为对Status 2A 的病人常规采用活体供肝是不合适的。对于Status 3 的病人目前也存在争论,一些中心认为这些病人还可以等待,无需急症行活体肝移植,也有中心认为,这类病人尽早移植后的效果好。目前美国UNOS 的统计表明:活体肝移植受体的术前分级分别为: Status 1 为12 % ,2A 为2 % ,2B 为49 % ,3 为37 %[ 2 ] 。

因此,最好的适应证是Status 2B 和Status 3 的病人。对于Status 1 急性肝功能衰竭的病人,急性肝功能衰竭的病死率很高,如不及时进行移植会进一步导致脑水肿和继发感染,理论上说活体肝移植是治疗急性肝功能衰竭最适合的方法,目前已有活体肝移植成功治疗Status 1 的报道[ 3 ] 。虽然1 年生存率仅为60 %～70 %。但仍不失为挽救生命的一个选择。

活体肝移植的适应证也随临床的进步不断变迁。从疾病的种类来讲,早期活体肝移植是用于治疗儿童先天性和代谢性疾病,如先天性胆道闭锁,Wilson’s 病等。随着活体肝移植应用于成人,活体肝移植的适应证已扩大到肝炎肝硬化引起的终末期肝病。目前在中国香港和韩国约2/ 3 的成人活体肝移植的病人是乙肝肝硬化引起的终末期肝病。

随着米兰标准的建立[ 4 ] ,UONS 已把直径< 5cm、无远处转移的肝癌病人列为肝移植的指征,并且在同等条件下有一定的优先。因此,活体肝移植也是肝癌病人的一个选择,较之尸体肝移植,活体肝移植可以择期尽早手术,无需在等待供肝时使肿瘤负荷增加和导致远处转移。而日本京都组已对无肝外转移和影像学证实无血管浸润的进展期肝癌行活体肝移植,且术后复发率不高于小肝癌组[ 5 ] ,但长期的结果有待进一步的随访。