经口治疗胆总管结石等系列问题

十二指肠镜技术的内容主要包括：

诊断性内窥镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP)和治疗性ERCP。治疗性ERCP包括内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphencterotomy，EST)、内镜胆道引流术(endoscopic biliary drainage，EBD)、内镜鼻胆管引流术(endoscopic nose biliaty drainage，ENBD)、经内镜胰管引流术(endoscopic retrograde pancreatodrainage，ERPD)和相应的内镜内瘘术等。

1、不需开刀可以治疗肝外胆管结石吗？

以往对总胆管结石的治疗方法为开腹总胆管切开取石，无疑手术创伤大，合并症多，身体恢复时间长，危重及老年人尤然。不仅如此，单纯外科手术不能保证取净结石，导致结石残留，致使再次开刀，再次残留，反复发作，反复手术。ERCP技术（十二指肠镜技术）的问世为总胆管结石的治疗开辟了一条更为理想的途径，它可以在不麻醉、不开腹的情况下将结石从口中取出，术后即刻下地活动。该方法为胆道内镜微创的又一典型代表，已可以代替某些胆道外科手术，给胆道外科带来巨大进步。

EST（十二指肠乳头切开术）主要适用于原发或继发性总胆管结石和胆道术后总胆管残余结石，对总胆管结石引起的急性梗阻性化脓性胆管炎，更是适应证，急诊行乳头切开取石效果尤为明显。

2、EST（十二指肠乳头切开术）+取石有什么危险吗？

EST技术在内镜治疗领域是一项疑难而复杂的技术，已日臻成熟，对内镜乳头切开取石术的合并症各家报道不一，发生率为3％～17％。尽管EST的严重合并症有穿孔、出血、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰胰炎等，甚至有一定的死亡率，但只要熟练掌握操作技术，可降低合并症的发生率。

3、术后留有T管的胆总管残余结石采用“ERCP/ EST（十二指肠乳头切开术）取石”还是“胆道镜取石”？那一种更好、更安全？

对胆道术后仍保留T管的总胆管残余结石或肝内胆管结石应待术后4-6周应采取更为简单、安全、可靠的胆道镜取石术，避免采取ERCP/EST取石，这是因为（1）胆道镜可直视胆管，明确病变和更细小的残石，较T管造影和ERCP诊断率更高更准确，不容易出现漏诊；（2）痛苦小，无ERCP/EST的出血、穿孔、胰腺炎等并发症，风险大大降低；（3）经济：胆道镜取石的费用远远少于ERCP/EST取石；（4）保留了括约肌的功能，避免了返流的发生，完整的胆道密闭性对术后的效果和结石的复发有着重要作用，尤其是对于伴有肝内胆管狭窄者，虽然胆道镜可以解决狭窄，但是对于病理性肝内胆管扩张明显者，还有相对狭窄的存在，人为破坏括约肌密闭功能，导致反复返流胆管炎和复发的加速，基于以上几点理由，胆道内镜医师应该引以为戒，不容忽视！否则将给患者带来巨大的痛苦和经济负担。

4、肝外胆管结石合并肝内胆管结石应该选择那种治疗方法？

手术+胆道镜取石是肝内胆管结石治疗的最佳方案！对于合并肝内胆管结石的患者，原则上不宜采取EST（十二指肠乳头切开术）取石，以免损伤了括约肌的功能，破坏了胆道的密闭性导致返流，而是采取手术和胆道镜相结合的原则，避免盲目的ERCP/EST取石，当然在肝胆管结石伴有急性梗阻性胆管炎时，采取ENBD可使其化险为夷，为手术治疗争取了机会。另外，对高龄、难以耐受手术的患者也可行ERBD（内镜胆道内引流），解除总胆管梗阻，缓解症状。

5、电子十二指肠镜是怎么回事？

电子十二指肠镜广泛应用于肝、胆、胰系统疾病的诊断与治疗。诊断方面，如胆管结石、胆管狭窄和畸形、胆囊和胆囊管病变，以及疑难性腹痛的鉴别诊断。特别对于梗阻性黄疸的诊断有其独特的价值。胆胰疾病的内镜治疗，近年来应用于胆总管结石治疗的“口中取石术”，具有不用开刀、痛苦少，费用低等优点，现已成为发达国家或地区首选的治疗方法。除胆总管结石外，现已扩展到了急性重症胆管炎、胆源性胰腺炎、乳头括约肌狭窄等十几个病种，其技术也发展到乳头括约肌切开（EST）、网篮取石，网篮碎石、鼻胆管引流、内置管引流以及气囊和机械性胆管扩张术等。

6、什么是ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）？

逆行胰胆管造影（ERCP）是电子十二指肠镜的一项独特而无法替代的胰胆管检查方法。是诊断胆道疾病的重要手段。逆行胰胆管造影可以得到一个清晰的“胆管树”图像，它可以鉴别黄疸的原因、梗塞的部位、结石的分布、胆管狭窄位置等，对制订外科手术计划十分重要。目前，发达国家或地区在行腹腔镜胆囊切除（LC）手术前，还常规行ERCP检查来明确胆囊和胆囊管与胆总管的关系，以降低LC时胆管的损伤。

7、什么样的患者选择做ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）检查？

1、梗塞性黄疸。

2、胆道结石：特别对肝内外胆管结石，ERCP优于CT和B超检查。

3、胆道肿瘤：特别对无黄疸性胆道肿瘤可早期发现病变。

4、胆道术后综合征：经ERCP可确诊，如残石、狭窄。

5、胆道畸形或损伤。

6、胆道蛔虫。确诊并作取蛔治疗，立竿见影。

7、慢性胰腺炎：胰管狭窄，胰管结石，合并胆道梗阻，胰腺囊肿，假囊肿或脓肿。

8、在ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）检查前应该注意和准备什么？

1、术前禁食水6～8小时。

2、作碘过敏试验。

3、术前用药：安定10mg、哌替啶50mg、阿托品0.5mg肌注，也可静注解痉灵（Buscopan）20mg。

4、检查前15～20分钟口服表麻祛泡剂一支（达克罗宁混合剂）。

9、ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）检查时痛苦吗？

操作过程类似胃镜检查，只是操作技术更复杂，病人的感受似做胃镜一样检查结束后，病人可立即下地，无明显痛苦。

10、ERCP（内镜下逆行胰胆管造影）检查后应注意些什么？

1、检查治疗后一小时，如无特殊，可进低脂半流质饮食。

2、检查后应休息，避免重体力劳动。

11、胆总管结石都需要开刀手术吗？

胆囊切除术后又患了胆总管结石怎么办？一定要开刀手术吗？

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能（俗称“口中取胆石术），也是胆道微创外科中的一个重要组成部分。传统治疗胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、胰胆管狭窄，乳头狭窄，一直采用剖腹开刀手术。随着新设备和新技术的出现，胆道疾病的治疗手段发生了重大变化，胰胆疾病引起的黄疸、疼痛等，只需经口插入十二指肠镜，在镜下行微创手术，不需剖腹开刀，痛苦小，轻松解决胰胆问题。

①直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。

②直径1—2cm的结石，采用取石网篮直接取出。

③大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。

11、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和“口中取石”术适合什么样的患者群？

内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）是电子十二指肠镜的一项崭新的治疗功能（俗称“口中取胆石术），也是胆道微创外科中的一个重要组成部分。传统治疗胆管结石、化脓性胆管炎、胆道蛔虫、胰胆管狭窄，乳头狭窄，一直采用剖腹开刀手术。随着新设备和新技术的出现，胆道疾病的治疗手段发生了重大变化，胰胆疾病引起的黄疸、疼痛等，只需经口插入十二指肠镜，在镜下行微创手术，不需剖腹开刀，痛苦小，轻松解决胰胆问题。

1、胆总管结石：

①直径小于1cm的结石，EST后可自然排出。

②直径1—2cm的结石，采用取石网篮直接取出。

③大于2cm的结石，经碎石网篮碎石后排出。

2、急性梗阻化脓性胆管炎：

急性梗阻化脓性胆管炎的并发症和病死率均很高，经EST和经鼻胆管引流（ERBD）能有效地引流出感染性胆汁，迅速降低胆管压力，控制病情进展，从而达到降低并发症和病死率的目的。

3、急性胆源性胰腺炎：

特别对重症类型的急性胆源性胰腺炎，及时行EST减压和ERBD引流胆汁，可明显降低死亡率。

4、奥迪氏括约肌痉挛或良性狭窄：行EST后疗效可靠。

5、手术后胆汁外瘘：胆囊切除术或胆管切开术后早期发生胆瘘，如再手术探查的并发症和死亡率均较高，行EST后置入支撑管到达瘘口近端，胆汁外漏一般能在几天内停止，胆管瘘口封闭，可以替代危险性及高的胆管再探查手术。

6、晚期壶腹周围癌的减黄：行EST后引流胆汁，缓解黄疸，提高生存质量。

12、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和“口中取石”术前应该做什么准备？

1、查肝功能、凝血五项、血尿淀粉酶。

2、术前禁食水

3、术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg，杜冷丁50---100mg

13、内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和“口中取石”术后做如何处理？

1、休息、禁食水24小时，观察有无出血等并发症。

2、复查血常规、血尿淀转酶

3、抗炎、止血药、补液处理。

4、通常3——5天即可出院，身体条件好的，可门诊治疗，当天回家。

14、何为鼻胆管引流术（ENBD）？

鼻胆管引流术是现代肝胆外科中的一项常用技术。它是将一导管通过电子十二指肠镜从十二指肠乳头插入胆总管内，未端经鼻腔引出，达到将胆汁引流出体外的目的。常用于梗阻性黄疸病人的减黄和胆、胰重症病人的治疗。

适应症

1、梗阻性黄疸病人术前减黄引流。

2、重症胆管炎及重型胰腺炎的紧急减压引流；

3、胆管结石病人的冲洗排流等

15、电子十二指肠镜治疗可以治疗胆道蛔虫吗？

成人胆道蛔虫均宜得内镜治疗

【方法介绍】

1、将十二指肠镜插入十二指肠，找到乳头，如蛔虫已嵌顿，可直接取出。

2、如蛔虫已进入胆管内根据情况决定是否行EST。

3、将取石篮入胆管内进行盲取，或注入影剂，在X 线引导下网篮捞取，一般成功率在95%以上。

4、如果取虫失败，则从导管注入氧气100ml,胆管内蛔虫可在24小时内排出。

5、术后适当应用抗生素，并同时予肠道驱出治疗。