走出“止痛不止病”误区，科学治疗类风湿关节炎

重新认识类风湿关节炎

很多人认为类风湿关节炎不算病，因为关节炎无非是疼痛，贴上止痛膏、服点止痛药就行，所以刚出现病变时往往采取简单的止痛处理，等到关节病变发展又因为短期疗效不佳认为类风湿治不好而放弃治疗。认识误区导向的不当治疗导致最后关节残毁，关节功能散失。关节是身体的重要组成部分，给生活带来的不便可想而知。随着越来越多的深入的科学研究，医学界对类风湿有了更进一步的认识，作为患者，对这种让我们疼痛的“类风湿”多些了解，消除误解非常必要。

“止痛不止病”——正确认识类风湿（RA）

n为什么会关节疼痛？

大多数人的发病经历往往是这样的：一开始只是手腕、手指几个小关节肿胀，疼痛，渐渐发展到双肩、双膝、双脚。。。直至疼得吃饭、穿衣、生活各个方面都受到影响，疼痛同时也影响人的情绪！为什么会关节疼痛？类风湿是怎么发生的？

研究类风湿的发病过程我们发现：具有某些遗传易感基因加上潮湿、疲劳、外伤等因素刺激，引发机体免疫紊乱，产生大量炎症因子破坏关节组织并通过神经传导引起疼痛感。

v遗传因素：对RA的家族遗传研究发现，有多种遗传基因在RA的发生和发展中起重要作用，携带者比一般人群更易患RA。

v触发因素：病毒、细菌、雌激素等、寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激均与RA的发生有关。

v自身免疫紊乱：在遗传基因和触发因素的作用下，机体正常的免疫系统发生紊乱，产生大量的炎症因子如类风湿因子、抗核周因子、抗环瓜氨酸抗体等，这些炎症因子随血流到达关节，将关节内的正常组织视作“异己”进行破坏而导致发病。

n类风湿影响的关节

类风湿症状通常从腕、手、踝和足的小关节开始随着时间推移，肩、膝、髋、颌、颈可能会受到影响。并且，RA倾向攻击你身体两侧的小关节（对称性：并非严格的两侧关节同时受累，常常是一侧先出现症状继而另一侧也受累），表现为持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。晨僵是指晨起或一段时间静止不懂后受累关节出现僵硬感和活动受限，起床活动后或温暖后症状可减轻或消失，持续半小时以上的对RA有诊断意义，持续时间越长往往提示病情越重。

n关节病变的发展

早前的研究发现，病程10年以上约半数的患者失去工作能力。中晚期常出现典型的“天鹅颈”、“纽扣花”、尺侧偏斜样畸形：

n类风湿会影响其他部位吗？

患RA会有并发症的风险，如颈痛、眼部问题，或甚至破坏心脏或肺部等。如果注意到任何新的或有变化的症状，即使他们看起来与类风湿不相干，仍应告诉医生，这将帮助医生判断是否需要调整治疗。

v血管炎：表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成，指端坏死或溃疡，指端坏疽，雷诺现象（指端皮肤遇冷或情绪激动时颜色变白，后发绀，保暖后逐渐转红恢复正常）等。

v胸膜和肺：胸腔积液、肺内类风湿结节、肺间质纤维化等。

v心脏：少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心肌传导系统、心内膜也可受累。

v骨骼、肌肉：RA无论是否应用激素，都会导致长骨骨折的发生率高，小腿腓骨是最常见骨折部位；RA患者多有肌无力但无压痛。

v眼睛：类风湿会引起巩膜炎和巩膜外层炎，表现为眼部充血，引起严重的眼痛和红黑色觉障碍。

n看懂类风湿化验指标

专项检查

v类风湿因子（RF）：RF在RA中的阳性率为70%-80%，是诊断RA的重要标准之一，RF含量通常与病情的活动性和严重性成正比，持续高滴度（大于正常值3倍以上）的RF常提示RA病情活动，骨破坏发生率高，常可伴有皮下结节或血管炎等关节外表现，提示预后不良。其他风湿免疫病和少部分正常人也可能出现RF阳性，检查RF阴性不能排除RA，需医生根据临床表现和其他的实验室检查结果综合分析判断。

v血沉（ESR）：全场为红细胞沉降率，在诊断上并无特异性，但能帮助判断病情发展情况，排除其他干扰因素升高多提示病情活动。

vC反应蛋白（CRP）：是由肝脏生成的血浆蛋白，主要被当作炎症的指标，意义同血沉。

v抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：对RA诊断具有高度特异性，可在RA早期出现，早期早期关节炎无法确诊为哪种病变时，查CCP抗体若为阳性高度提示以后会发展为RA，对于确诊RA的患者可用于早期识别及预测关节侵蚀破坏，高滴度阳性提示预后不良。

v抗角蛋白抗体（AKA）：对RA诊断也具有高度特异性，RF阴性无法确诊类风湿时可查AKA，若阳性有助于诊断。

v抗核周因子（APF）：在RF阴性的患者中40%阳性，是早期诊断RA的有用指标之一。

常规检查

v血常规：RA可引起贫血、血小板升高，特殊类型的RA如Felty可伴白细胞减少，用药也可能导致白细胞低下，都需要通过血常规检查判断。

v尿常规：不少肾脏病早期就可以出现蛋白尿或尿沉渣中有形成分异常。

v肝功能：包括胆红素、白蛋白、球蛋白、转氨酶等，定期检查可了解有无系统受累或监测药物不良反应肝损可能。

vX线、CT、磁共振和超声：双手腕关节及其他受累关节的影像学检查对RA的诊断有重要意义，还可以监测病情进展情况。

n怎样早期发现类风湿？

v类风湿的最新诊断标准：

v75%的破坏性病变出现在病程两年内的RA病人，所以起病后两年时间是关键，近年来多数专家认为起病3-6个月即可发生骨侵蚀，为最好的治疗时间窗。早期类风湿不一定符合现有RA诊断标准，专家建议：如果出现包括手、足在内的3个或更多关节区域对称性关节炎，并持续至少6周以上，应该考虑较为积极的治疗，正如确诊的RA一样。

v我们知道，同样诊断可能有不同的病程，有的进展快有的进展慢，所以早期进行病情预测评估很重要，有下述情况提示预后不良，需及早开始联合治疗：关节外表现（如血管炎，肺部受累，类风湿结节，继发性干燥综合征等）；影像学显示有骨糜烂；功能受限；RF阳性和或抗CCP抗体阳性。

v在常规检查的基础上，合理、早期使用相关自身抗体和MRI、CT、超声检查可大大提高RA的早期诊断率。如前所述，抗CCP、AKA、APF、抗RA-33抗体、抗Sa抗体，这些抗体可以很好地弥补RF对RA诊断特异性差的缺陷。MRI能够全面评估关节病变，CT对关节观察效果较X线更为理想，都能更早地发现RA的早期病变。

n抛弃过去错误的认识

v误区一：类风湿是老年人的专利

类风湿可以发生于任何年龄，不单是老年人，所有不同年龄的人包括儿童都可能患类风湿，30-50岁为发病高峰。

v误区二：类风湿是潮湿环境引起的

类风湿可发生于各种气候环境。如前所述，RA是由遗传和环境因素共同导致的一种自身免疫性疾病——目前已确定部分基因和基因组合使人容易患上类风湿，环境中的某些因素如感染、气候等作为触发因素，引起人免疫系统紊乱，免疫系统产生大量免疫细胞和抗体，攻击自身健康组织和器官，引发疾病。

v误区三：有没有类风湿，类风湿因子说了算！

类风湿因子是一种自身抗体，并非类风湿独有，也可见于干燥、狼疮、慢性支气管炎甚至正常人。类风湿患者中RF阳性率为70%，也就是说有30确诊类风湿的患者检测RF呈阴性。故不能单纯根据RF阴性就排除类风湿，也不能因为RF阳性就断定患了RA。能否诊断类风湿一定要看是否符合国际通用的诊断标准，不能仅凭类风湿因子来断定。

“治痛更要治病”——科学治疗类风湿

n为长期缓解而努力

人们很难接受的一点是RA不能被治愈。如果你看了前面的内容，你应该了解RA的发病原因和机理非常复杂且尚有很多不明确，也就无法去除病因，达不到大家期望的根治！好的一面是积极正规的治疗完全可以控制病情进展，正常工作生活。类风湿与大家熟悉的糖尿病、高血压相似，确定诊断即伴随终生！风湿科医生能帮助大家制定系统的治疗计划，系统治疗能帮助减轻症状，减慢或阻止关节破坏，并预防并发症。经过治疗，病情缓解后关节不再疼痛或肿胀，在3个月或更长时间内病情趋于稳定。但是很多因素，例如压力或者感染可以引起病情复发，目前并不完全清楚这些触发疾病发作的因素。专家总结了一些原则帮助大家增加缓解的机会：

v早期治疗：越早开始治疗，遭受永久的关节破坏的可能性越小，获得缓解的机会增加。

v积极治疗：通常用减轻症状的止痛药物（指标药）开始RA的治疗，同时，一旦确诊就应该尽早联合使用改善病情的抗风湿药物（DMARDs，治本的药物，包括传统用药和新型的生物制剂），此类药物能减少破坏关节的免疫反应，传统DMARDs起效通常要数月，一种方案有没有效果要3-6个月才能评估。生物制剂起效相对较快。

v定期复诊：随着时间推移你的RA发生改变，因此治疗也需要改变。对于高度或中度活动性的患者，应每月随访进行评估，对于已经达到低疾病活动度或临床缓解的患者，可以每3-6个月进行随访和评估一次。

n疼痛的评估与治疗

对于关节疼痛给医生一个完整的病史是至关重要的：应该告诉医生是一个还是多个关节疼痛？疼痛发生在什么时候？会持续多久？首次注意疼痛是什么时候？活动使疼痛好转还是变得更糟？有任何疾病或意外事故可能解释疼痛吗？最近有过任何感染？

VAS评分常被用于对疼痛进行评估：10cm标尺，0端表示无痛，10cm端表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛。根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

疼痛可作为机体受到伤害的一种警告，不能盲目止痛，应该及时就诊、找到病因、综合治疗。剧烈或长期的疼痛是一种难以忍受的折磨，会给身心带来伤害，应采取必要的科学的镇痛措施。激素药物和非甾体抗炎药（NSAIDs）常用来减轻疼痛和肿胀。塞来昔布、美洛昔康、布洛芬、双氯芬酸等属于NSAIDs，具有止痛、抗炎和退热作用，但是NSAIDs不能根治炎症，也不能防止组织损伤。服用注意：

v即使作为非处方药，还是需要在医生指导下选用合适的药物和剂量。因副作用与用药剂量、用药时间高度相关，用药剂量要个体化，老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。

v减少胃肠道反应可选择站立位服用，用水吞服或吃饭同时服，减少诱发因素如烟酒。

v有胃肠病史时，应加用预防溃疡药物，肾功能不全或肝功能中重度损害时慎用NSAIDs。

v不推荐两种NSAIDs同时使用，疗效不增加而副作用增加，胃肠道溃疡的发生率达50%以上。

v一般选用一种NSAIDs逐渐加量（但不超过最大推荐量），足量2-3周后无效可更换另一种，有效后逐渐减量。

v注意与其他药物的相互作用。如心血管药物氨酰心安可降低NSAIDs疗效，应用抗凝剂要避免服用乙酰水杨酸；与洋地黄合用要防止洋地黄中毒。

n改善病情抗风湿药（治本药物）

n改善病情抗风湿药（DMARDs）包括传统DMARDs和生物制剂，能限制过于活跃的免疫系统，它的作用点是免疫系统中特定的组成，多主张联合应用。两类药物都能对抗长期的损害，因这类药发挥作用需要几周甚至几个月时间，故开始时常联合使用NSAIDs或激素减轻症状。如果随时间的推移药物不能帮助或停止发挥作用了，医生可能会换用其他药物，所以规律随访评估病情及治疗疗效是非常重要的。

常用的传统DMARDs包括甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、环磷酰胺、青霉胺、米诺环素等。生物制剂属于基因工程药物，可阻断特定的免疫系统在炎症过程中所涉及到的分子途径。他们往往与传统的DMARDs药物，如甲氨蝶呤联合使用。使用方式是通过皮下注射或静脉给药。有严重感染、结核、乙肝、肿瘤病史者慎用。

另外，植物药如雷公藤多甙、白芍总苷、正清风痛宁等也有一定作用。

n坑过我们的“秘方”

目前，可以治愈的唯一类型的关节炎是由感染引起的关节炎。尽管其他类型的关节炎症状可以通过休息、锻炼、药物治疗而有效地管理，但不能被治愈。有些人声称用草药、油、化学品、特殊饮食、辐射、或其他产品已治愈了，这是没有科学依据的。

此外，这些所谓的治疗方法常常会导致严重的副作用。来自海南的一条新闻就报道过：在海口某单位工作的陈女士听说用汽油外敷可以治风湿，在未经考证的情况下轻信土方，结果用汽油外敷后皮肤越来越烫，陈女士多部位灼成Ⅱ°烧伤。

国人都相信中药安全又能调养身体，于是四处收集治疗的偏方、秘方。提醒大家对待来路不明的中药偏方别而远之，太多推销中药偏方的药贩子打着“祖传秘方、治愈风湿”的旗号，利用大家久病困扰的心理招摇撞骗，一旦受骗，往往人财俱损。DMARDs药物虽都有一定的副作用，但这些药物的使用医生已经积累丰富的经验，专业的风湿医生都了解使用它们可能会产生的问题以及应对措施，会根据每个人的情况选择最适合的治疗。

n保护关节和锻炼

活动和肌肉锻炼对于改善关节功能具有重要的作用，但要避免过长或过度使用关节，以活动后不加重疼痛为宜，并且应保持体力。

1、康复锻炼关节的练习在关节活动允许的最大范围做各种动作，如旋转、屈曲、伸直等。耐力的练习包括散步、慢步、游泳、体操、骑车等。传统气功、太极拳、八段锦、健身操等都是非常好的锻炼形式。

2、日常生活尽可能使用较大和有力量的关节，避免关节长时间保持一个动作，避免关节处于变形位置，保持正确姿势，留意关节的疼痛，减少工作和日常生活的体力消耗。