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医学科普

恶性肿瘤患者营养支持治疗的再认识

发表者:谢仁辉 人已读

营养支持治疗被誉为20世纪与抗生素的发展,麻醉学的进步,重症监护和器官移植并重的医学进展,其在恶性肿瘤患者的综合治疗中的价值已越来越明显。2009年美国肠外与肠内营养学会(ASPEN)发布了临床肿瘤病人营养支持治疗的新指南,重点是再次强调了营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性。2012年由中山大学附属第一医院石汉平教授、中山大学公共卫生学院凌文华教授、吉林大学第一医院李薇教授主编的国内首部《肿瘤营养学》专著由人民卫生出版社正式出版。该书的出版填补了国内在肿瘤营养学专著方面的空白,奠定了肿瘤营养学的重要地位,同时开辟了一个崭新的学科——肿瘤营养学。

肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论,进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。它以肿瘤为主要研究对象,以恶性肿瘤患者的营养为研究目标,以肿瘤的营养预防,营养支持为研究内容,减少肿瘤的发病率,延长肿瘤患者的生命空间,提高肿瘤患者的生活质量为目的。恶性肿瘤是全球一个主要死亡原因,在2008年造成760万人死亡(约占所有死亡人数的13%)。[1]而到2030年将超过1310万。在恶性肿瘤病人中,营养不良发病率高,营养不良显著地危害病人的生存及生活质量,因此,针对肿瘤病人进行营养支持的研究及临床应用具有重要的现实意义。

肿瘤病人的营养状况和代谢改变

营养不良是恶性肿瘤患者的常见并发症之一。有调查显示,住院的肿瘤患者中营养不良的发生率可达63%,有45%的患者体重丢失达病前体重的10%。在我国,消化道恶性肿瘤中营养不良的发病率高达70%-80%,约22%的恶性肿瘤患者直接死于营养不良。

恶性肿瘤可引起一系列的代谢改变:①肿瘤细胞以葡萄糖为唯一的能量底物,通过糖酵解获得能量,需要大量的葡萄糖,恶病质时血糖水平下降,糖原储备减少,糖异生增加,恶性肿瘤患者普遍存在胰岛素抵抗;②肿瘤患者的脂肪代谢改变主要表现为内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强,甘油三酯转化率增加,外源性甘油三酯水解减弱,血浆游离脂肪酸的浓度升高。脂肪分解和脂肪酸氧化增加导致机体体脂储存下降,体重丢失;[2] ③蛋白质代谢主要表现为骨骼肌萎缩、低蛋白血症、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗、蛋白质合成减少和分解增加、蛋白转化率升高、血浆氨基酸谱异常以及机体呈现负氮平衡;[3] ④细胞因子的异常,包括肿瘤坏死因子(TNF),白介素(IL-1、IL-6),干扰素(IFN),白血病抑制因子等。

恶性肿瘤患者营养不良的主要原因是摄入不足和消耗增加。摄入不足主要原因为:①1食欲减弱。很多肿瘤患者都伴有食欲减弱,尤其是对肉食的抗拒;②机械性肠梗阻;③抗肿瘤治疗,包括放射治疗,化学药物治疗,以及其他相关治疗。消耗增加的原因为:①生化代谢异常;②对乳糖的不耐受,腹泻,有些患者在化疗后可出现乳糖不耐受现象,饮用乳制品可发生腹泻;③自然病史延长。自体蛋白质的丢失可导致进行性加重的贫血、低蛋白血症、细胞免疫反应下降、耐受性下降、用力肺活量减少、肺炎发生率增加、活动能力下降等。

营养不良的筛查与评估

营养不良的准确筛查与评估是营养支持治疗的关键一步。尽管目前肿瘤营养学的概念正被逐渐接受,但在临床实际工作中,较少对营养评定及营养支持给予很好的关注。营养支持治疗前进行筛查与评估,可早期发现是否已发生营养不良,或存在营养不良的危险,判定是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态,哪些患者可能从营养支持治疗中获益,同时可判定营养不良的严重度及原因,指导制定合理的营养支持治疗方案,评估营养支持治疗的效果。2001年版美国肠外肠内营养学会(ASPEN)指南推荐流程:营养筛查→确定营养不良风险患者→营养状况评定→营养干预→营养疗效评价。[4 ]

目前常用的营养筛查工具包括:患者总体主观评分法(PG-SGA)、主观全面评估、洋洋风险指数、营养不良通用筛查工具(MUST)、营养风险筛查、微型营养评估(MNA)。其中营养风险筛查(nutrition risk screening 2002,NRS-2002)为一种新的营养评定工具,实用性较强,欧洲推荐其为首选工具。NRS-2002的特点是将人体测量(使用BMI)、疾病转归与营养支持的关系、近期体重变化及近期营养摄入变化这四方面的内容有机结合。NRS采用评分法度量风险,以评分≥3分作为存在营养不良风险的标准。2002年发表的一个多中心临床研究,NRS在预测营养风险和患者对营养支持治疗的反应方面具有其他工具所不可比拟的优势。NRS被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。

目前的营养风险筛查方法存在一些问题,缺乏针对性用于恶性肿瘤患者营养评定的金标准工具。我们可根据筛查对象的特点和评估目的选择不同的评估方法。对肿瘤科住院患者的营养风险筛查和营养不良评定,可选总体主观评分法(PG-SGA),或营养风险筛查(NRS-2002);对门诊营养风险初级筛查,可选营养不良的通用筛查工具(MUST);对老年性肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评定,首先考虑微型营养评估(MNA)。

营养支持治疗的获益与风险

营养支持治疗的目的主要是预防和治疗营养低下或恶病质,增强抗肿瘤治疗的依从性,改善某些抗肿瘤治疗的副作用,提高生活质量。营养支持治疗的途径选择是实施营养支持治疗时必须正确掌握的基本要求:要考虑到患者的机体状况、代谢特点、器官功能状态、营养物质情况、设备条件、并发症级费用等多方面因素。目前常用的肠内营养和肠外营养两种方式。肠内营养首先应鼓励患者经口进食,对于胃肠道功能良好但不能经口摄入足够营养的患者应给予管饲肠内营养支持。肠内营养价格便宜,符合生理要求,而且与肠外营养相比,并发症更少。对于不适合口服营养或肠内营养的患者,全胃肠外营养支持仍是重要的选择。

大量临床实践证明,对恶性肿瘤患者进行合理的营养支持治疗可减少各种不良反应和并发症的发生,改善患者生活质量和延长生存期,并且可以节省住院时间和治疗费用。但是在实际临床工作中,对于肠内肠外营养支持治疗尚存在一些误区:其一,最普遍的是认为只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持,却忽略了肠内营养支持。营养学家蒋朱明等人2008年曾对我国东、中、西部大城市19所三甲医院进行调查,在15098个病例中,肠外营养应用比例为20%,而肠内营养支持治疗仅为3.4%。关于首选肠内营养支持治疗的使用原则、优势以及肠外营养支持治疗的诸多问题多有报道,其中就使用肠外营养易导致感染这一点来讲,风险最高的当属恶性肿瘤接受化疗的患者。因此无论是临床使用便利的因素,还是医保目录报销的原因,都不足以让我们摒弃首选肠内营养的治疗原则。其二,就是营养药物多用些、少用些没关系。这种误区最常表现在临床对营养药物使用指针和使用天数的把握上。蒋朱明等人在2008年的调查中还发现,在无营养不良风险的患者中,有15.3%的患者应用了营养支持治疗;而在有营养风险的患者中也只有32.7%的患者接受了营养支持治疗。并非所有恶性肿瘤的患者都具有营养不良或营养风险,对这些患者使用营养支持治疗,不仅是浪费医疗资源、加重患者经济负担,更严重的还可能会导致感染和并发症的增加。其三,就是营养支持治疗能够刺激肿瘤细胞快速增长。这方面的争议一直存在,理论上这种可能是存在的。在动物模型中,肠外营养(PN)可导致肿瘤体积增大、体重增加、有丝分裂活跃、转移灶数目增多。但在动物模型中的肿瘤重量/动物尸体重量大约为10%-20%,而在人体中罕有超过1%的;荷瘤动物通常喂养1-2周,这就意味着人工喂养的时间是荷瘤动物自然生存时间的2/3,实验肿瘤的细胞动力学通常与人类肿瘤有很大区别,增殖速度要快很多。因此用实验肿瘤模型中的数据来解释人体中的情况并不恰当。尽管理论上存在营养支持治疗可能刺激肿瘤细胞的增殖,目前尚缺乏令人信服的临床研究证据。所以在临床实践中,应该忽略这种理论上的担心,根据需要对患者进行合理的营养支持治疗。[5]

肿瘤营养支持治疗作为一门新兴的学科越来越受到人们的重视,在恶性肿瘤综合治疗的价值日益获得体现。正确理解和应用营养支持治疗,对不同的恶性肿瘤患者,在延长生存期、改善症状、提高生活质量、以及配合手术、放疗、化疗等抗肿瘤治疗方面具有重要意义。

[1] Globocan 2008, IARC, 2010

[2] 吴国豪。恶性肿瘤患者代谢改变及防治对策。临床营养学现状,2010,2:1-2

[3] Eley HL,Tisdale MJ。Skeletalmuscle atrophy,a link between depression of protein synthesis and increase in degradation。J Biol Chem,2007,282(10):7087-7097

[4] Bozzetti F,Arends J,Lundhol K,et al 。ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:Non-surgical oncology。Clinical Nutrition,2009,28:445-454

[5] Pacelli F;Bossola M;Nutrition P 。 Does not stimulate tumor proliferation inmalnourished gastric cancer patients 。 J Parent Ent N

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本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2014-06-06