产科休克的监护与处理

妊娠、分娩时，循环血量、心排出量增加，抗凝功能亢进等具有抗休克的作用，但如果遭到大量失血，心脏负荷过重，血管衰竭性虚脱，感染性疾病的迅速破坏，反而成大促进休克发生的条件，所以孕产妇比非孕产妇易发生休克，应引以为戒。
1.产科休克的监护
1.1孕产妇一旦发生休克应首先查找原因，最常见的是失血性休克，故对孕产妇有大量出血时，尽量以容器收集并测量失血量，这样才能对失血量作出正确估计。其他导致休克的原因有感染、羊水栓塞及体位变化等。
1.2密切观察神志与肢体温度、色泽的变化，心率及血压变化，以识别休克的程度:①代偿期休克(微循环收缩期):患者有短暂的兴奋，表现为烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，心率加快，血压维持正常或稍高，舒张压上升而脉压缩小。②失代偿期(微循环扩张期):患者反应迟钝，口唇及肢体发干，出冷汗，脉细而快，血压下降，脉压更缩小，尿量少。③顽固性休克期(微循环衰竭期):发生弥散性血管内凝血(DIC)，出现严重出血现象，表现为皮肤、粘膜出现癣斑，子宫、阴道、消化道、手术切口及其他部位都可以出血，血液不凝固。
休克引起内脏器官衰竭一般较晚发生，多在休克超过10个小时以后出现·，如休克肺(急性呼吸窘迫综合征)及肾功能衰竭。
1.3胸部听诊了解有无休克肺和充血性心力衰竭。
1.4尿量多少是了解内脏血液灌注量指标。失血、失液较多的孕产妇宜留置气囊导尿管并记录每小时尿量。
1.5中心静脉压的测定能较准确地反映血容量，以指导输液量，并能鉴别休克类型。肺动脉楔形压测定可更明确判断血容量。
1.6胎儿监护:孕产妇休克时应对胎儿监护。
1.7实验室检查:①红细胞、血红蛋血、红细胞压积，可了解失血多少。②血pH值、血气分析、血乳酸含量可了解有无酸中毒及其程度。③凝血象检查，出现凝血象异常说明休克已进入晚期(顽固性休克期)。
2产科休克的处理
休克病人宜取平卧位，头部及下肢略抬高，应注意保持呼吸道通畅，可适当保暖，但不宜加温以防止周围血管扩张和增加组织耗氧。失血引起的低血容量休克抢救的中心环节是补充血容量和止血。 2.1补充血容量:早期休克病人只要能控制出血并及早开始输液，即使只输入平衡盐液或等渗盐水也能收到较良好的效果。葡萄糖溶液最好不用，因其有利尿作用，可进一步降低血容量，并使尿量不能反映腹腔内脏血流灌注情况。中度及重度休克病人即使在血源充足的条件下，亦宜先输入晶体溶液，如一开始即输入钾盐含量高而呈酸性的库存血，将更加重心肌功能的损害。
一般可在数十分钟内输入平衡盐溶液2000~3。。。ml，如血压回升并保持稳定，往往表示失血量不太多，并已不再继续出血。如病人的红细胞压积不低于。.30，可不必输全血。如失血量较多并有继续出血，则必须输入一定量全血才能保证血液有一定的携氧能力和胶体渗透压。伴有凝血功能障碍时应输入新鲜血。低分子右旋糖醉则有减少血粘稠度，疏通微循环作用，有助于休克的治疗.严重休克患者毛细血管网容积扩大，所需输液量往往大大超过正常的血容量或所能估计的失血量，通常在输液同时观察病人反应(神态、肤色、肢端温度、脉率、脉压、尿量)而决定输液量.必要时测定中心静脉压(CVP)，按其正常值0.588一1.skPa(6一12mmHg)补足血容量。有条件者进行肺动脉楔形压测定有助于判断血容量补充情况，正常值不应超过1.60kPa(12mmHg)，>1.87kPa(14mmHg)时提示输液已过量，应替惕肺水肿的发生.
2.2止血措施:在补充血容量的同时，应尽快止血，一般可先采用临时措施，如压迫子宫，待休克初步纠正后，再进行彻底的止血措施.但如发现不经手术无法控制的出血(如子宫破裂)时，应在快速输血、输液的同时，尽早进行手术，决不能犹豫不决，失去抢救时机.
2.3酸中毒的纠正:轻度酸中毒除平衡盐溶液外并不需要另外补充碱性溶液.在比较严重的休克，特别是治疗较晚或复苏效果较差的病人应该根据检验结果输入碱性溶液，常用的是4%一5%的碳酸氢钠溶液。
2.4血管活性药物的使用:
(l)血管收缩剂由于这类药物可以使小动脉收缩，提高外周阻力、竹时升高血压，但将加重组织缺氧，使病情恶化，所以低血容量休克时宜避免使用血管收缩剂。
(2)血管扩张剂能解除小动脉和小静脉痉孪.疏通微循环，增加组织灌注量和回心血量，可以治疗输液量已足够，但动脉压仍低而无明显心力衰竭表现的严重休克病人，可选用的药物有:①苯节胺:是a受体阻滞剂，作用缓慢而持久，常用0.smg~1.omg/kg加入250一sooml输液内缓慢静脉滴注，于l一2小时内输完.用药后1一2小时可发挥最大作用.可维待24一36小时或更久。②节胺哗啡:也是一种a受体阻滞剂，作用快而短暂，可用5~lomg加入静脉输液中滴注。③多巴胺:可兴奋俘受体，加强心肌收缩力，对皮肤、肌肉、血管有收缩作用，但能选择性扩张内脏血管，常用于严重休克之治疗，20一4omg加入250一50oml输液中滴注，可与阿拉明同时应用。
2.5强心药物使用:在心静脉压监护下.补液已足而动脉压仍不升高时，可考虑使用强心剂，常用西地兰().2一().4mg稀释于ZOm}5厂葡萄糖液，卜缓注.心率超过12()次乃}的病人不宜)认用。
2.6给氧:全企鼻管吸轼.录好采rIJ问歇吸袱，姆分钟给城最以6一川为’f〔，{呼吸困难的病人可川呼吸机进行I}毛J}屯j也产见2.7’}于卜探皮质类固醉的应川}日ijf巧有争议卜张lIJ药者认为已，l丁增加心输出峨，扩张呵围毗竹用址:地寒米松1一3mg‘kg或氢化考的松}。一lon啥/kg。
2.8凝血障碍的顶防和处理产科人出血日寸应抓紧}!寸机积极处J性!，避免休克j些入顽1古I期l自了发生l)IC，这将危及孕产犷享生命。一以发生I)l(?应考虑使用肝素，用策为lmg/kg，每6小l付注射次，肝素能从多个环节抑制血管内凝血，使凝血因一子不再继续消耗。对凝血因子的补充，应输新鲜血或新鲜血浆。DIC多伴有继发性纤溶亢进，必要时还应将抗纤溶药物如6一氨基己酸4一69，或杭血纤溶芳酸200~400mg静脉滴注(和肝素同时应用)。
2.9急性肾功能衰竭及休克肺的预防及处理将会在本刊其他文章中论述。
以仁治疗多着重于低血容量休克，现以脉率及CVP为监测手段，对产科休克的分类及简要处理原则介绍如下: