整体理论———解决女性盆底功能障碍的新观点

随着妇科泌尿学(urogynecology)和盆底重建外科(reconstruc-
tivepelvicsurgery)的蓬勃发展,女性盆底功能障碍(pelvicfloordys-
function,PFD)愈加受到人们的重视,由此,出现了一些新的理论、
观点和技术,为这门古老而传统的学科注入了新的生命。其中
最全面、最具代表性的当属整体理论(integraltheory)。
1990年,Petros和Ulmsten首次提出了关于整体理论的描述:
压力性和急迫性尿失禁主要起源于因不同原因引起的阴道或阴
道支持韧带的松弛,这种松弛是胶原蛋白及弹性蛋白改变的结
果。1993年,第二次描述整体理论时增加了放射学和尿动力学
方面的研究结果,使整体理论上升到一个可经考验的较高的水
平。在以后的十余年中,整体理论不断充实发展,2004年,Petros
著作的《TheFemalePelvicFloor-Function,DysfunctionandManage-
mentAccordingtotheIntegralTheory》第1版问世,从理论和实践两
方面对盆底功能与障碍作了详细而生动的描述,并解释了该理
论在临床应用中的各种细节问题。2006年,该书第2版问世,对
解剖学基础及手术技术作了较多的增加。2007年该书第21版的
中文翻译版由上海交通大学出版社出版发行。时至今日,整体
理论已发展成熟,成为一种重要的医学典范。
整体理论包含4个主要内容:①盆底功能与功能障碍;②盆
底功能与功能障碍形成的解剖学基础;③解剖缺陷及功能障碍
的诊断;④最小损伤的日间手术。现就这4个问题叙述如下。
1 盆底功能与功能障碍
盆底正常功能指膀胱、尿道和肛门的关闭(自禁)以及开放
(排尿、排粪)。盆底功能障碍指包括压力性尿失禁、急迫性尿
失禁、尿频、夜尿症、排空异常、粪失禁和盆腔疼痛等在内的异
常症状以及盆腔器官脱垂。
整体理论认为,阴道及其支持韧带中结缔组织的损伤是引
起盆底异常症状和盆腔器官脱垂的共同原因。盆底的肌肉、结
缔组织和神经成分组成相互关联的有机整体,执行着正常的开
合功能,其中结缔组织的作用是被动的,且最易损伤,肌肉的收
缩作用是主动的,神经成分像发动机样起加速作用。盆底结构
间的非线性作用模式,使得最轻微的结缔组织损伤可以在不同
患者中表现为极其不同的症状,从无症状到严重症状,症状的
表现形式完全依赖于盆底各组成成分之间的平衡状态。引起
盆底结缔组织损伤的主要原因是分娩,而衰老和先天性胶原缺
陷也是其致病因素。
2 盆底功能与功能障碍形成的解剖学基础
整体理论是理解盆底功能与功能障碍的一种具有内在联系的、

动力解剖学的框架,解剖是整体理论产生和发展的基础。
整体理论从全新的视角讲述盆底解剖,它立足于器官形态与功
能的变化、盆底平衡与失平衡的变化,剖析其中涉及到的结缔
组织结构、肌肉与神经的相互关系和协调作用。
骨盆的解剖包括骨骼、器官、肌肉和结缔组织。结缔组织
包括韧带和筋膜,胶原是其主要组成成分。盆底有3种器官:
膀胱(尿道)、阴道(子宫)和直肠(肛门)。有9种主要的结缔组
织结构,为了方便临床诊断、手术解剖及选择手术方法,整体理
论将盆底的悬吊韧带和相关筋膜分为3个部位描述:前部自尿
道外口至膀胱颈,包括耻骨尿道韧带、吊床和尿道外韧带;中部
自膀胱颈至子宫颈或子宫切除后阴道瘢痕处,包括耻骨宫颈筋
膜、盆腱弓筋膜和子宫颈环的前面;后部自子宫颈或子宫切除
后阴道瘢痕处至会阴体,包括宫骶韧带、直肠阴道筋膜和会阴
体。结缔组织损伤的类型,除了膀胱颈区域(关键弹性区)表现
为紧固,其他部位均表现为松弛。有3种主要的施力肌肉:耻
骨尾骨肌,向前的力量;提肌板,向后的力量;肛门纵肌,向下的
力量。这3种器官由耻骨尿道韧带、主韧带/宫骶韧带、盆腱弓
筋膜3种悬吊韧带悬吊于骨盆壁。阴道的筋膜与悬吊韧带和
会阴体紧密连接在一起,筋膜是阴道的主要组成部分。3种定
向肌力通过阴道及其支持韧带传递使器官获得形状与功能。
韧带、筋膜及肌肉组成盆底的肌性-弹力系统,它们在神经机制
的协调作用下,形成具有动力的支托结构,维持盆腔器官的稳
定,塑造器官的形态和强度,执行正常功能。其中,筋膜加强和
支持器官,韧带悬吊器官和作为肌肉的锚定点,肌肉主动收缩
调节筋膜韧带的张力,使原来没有形状的器官获得稳定的形态
和功能。
盆底功能与功能障碍的形成既包含机械学因素,又包含外
周神经学因素,两者在动态中取得平衡。膀胱底的牵拉感受器
和沿宫骶韧带分布的无髓鞘神经是外周神经学因素,它们和机
械学因素一样,同样需要强有力的结缔组织支持以防止过早激
活,从而避免急迫症和盆腔疼痛。当阴道及其支持韧带中结缔
组织发生损伤时,盆底的平衡被打破,功能障碍因此而发生。
因此,整体理论描述的盆底解剖决非各种结构的简单组合,它
强调结缔组织结构与器官形态和功能密切相关,“形态影响功
能,而功能障碍将随着形态的丧失而发生”;它还强调盆底结构
相互作用的平衡与不平衡,正如古希腊医学家Hippocrates所说
“平衡表示健康,失衡预示疾病”。这不但有助于理解盆底功能
与功能障碍形成的机制,也有助于设计盆底重建手术。
3 解剖缺陷及功能障碍的诊断
整体理论临床诊断的程序包括:根据图示法(见图1)进行损伤定位、

阴道检查和模拟操作。

在图示诊断的方法中,整体理论的临床应用得到了充分体
现。该图表达了以下信息:①盆底分为3个部位;②每个部位
包含3种主要易损伤的结缔组织结构;③每个部位的结缔组织
损伤引起的主要功能障碍;④器官脱垂与异常症状具有相同的
病因;⑤应用症状诊断功能障碍的类型和寻找损伤的结构;⑥
每种异常症状均与3个部位的损伤相关,仅概率不同(说明盆
底的整体性)。图示诊断的方法就像一把钥匙,打开了整体理
论系统的临床应用之门。整体理论也将盆底的悬吊韧带和筋
膜分为3个平面描述,显示与阴道顶部、中部和会阴部缺陷相
关的结缔组织结构,进一步帮助损伤定位。
整体理论临床诊断的程序中阴道检查是必须的,用来评价
9种结缔组织结构中到底哪一种结构已受到损伤,并判断损伤
的程度。
通过对特定的结缔组织结构提供机械性支持,以判断急迫
性或压力性症状的改变来验证诊断,这种“模拟操作”可提高诊
断的准确率。
若对解剖缺陷及功能障碍进行专科评估,则需应用患者问
卷表、24小时排尿日记及尿垫试验对症状作更详细的了解,

并应用尿动力学及经会阴超声检查作为更加客观的辅助诊断。
4 最小损伤的日间手术
整体理论的手术理念更加体现了人文精神与科学原则:①
整体重建与整体治疗,强调盆底的整体性;②形态重建与功能
重建,强调结构与功能的密切关系;③重建手术的微创化,强调
保留器官、减少并发症;④重建手术的安全性,强调技术安全、
手术方法适当。其中,最重要的概念是:形态的重建也将导致
功能的恢复;盆底9种主要结缔组织结构中损伤的修补将使脱
垂修复,同样也使功能恢复;严重的症状可能仅伴有轻微的结
构缺陷。
整体理论的手术方法不同于传统手术,区别表现在4个方
面:①手术创伤最小(日间手术);②以特定的手术原则为基础,
使患者的风险、疼痛和不适减到最低;③通过区别阴道各部位
对盆底功能障碍所起的作用,采用整体的方法解决盆底功能障
碍问题;④强调以症状为基础,从而使手术指征扩大到包括那
些症状严重而脱垂轻微的病例。

为了实现日间手术,需要遵守一些基本规则:①缝合阴道
时避免张力;②避免阴道切除;③避免在会阴皮肤手术;④避免
紧固膀胱颈区域。
整体理论认为,结缔组织一旦薄弱或受损,就无法用缝合
法成功地进行修补。故主张使用聚丙烯吊带修补损伤的结缔
组织,重建强大的胶原韧带,重塑盆底结构的力学平衡,从而恢
复功能。
整体理论中图示诊断法的应用使一些新的手术方法既可
用于治疗脱垂,也可用于治疗一些以往被认为是“无法治愈”的
症状,诸如压力性尿失禁、尿频、尿急、夜尿症、盆腔疼痛、膀胱
和肠的排空异常,甚至特发性粪失禁等症状,

通过重建受损的韧带和筋膜可得到改善,成功的概率是80%。
目前,在盆底功能障碍的诊断和处理上,整体理论的观点、
方法和技术已经形成了完整的工作系统。但是仍然面临着两
个最重要的挑战:①要建立可靠而准确的诊断系统以查明哪些
结构已经受损;②要精确说明每一种结构成分与特定功能障碍
的关系。
总之,记住古希腊医学家Hippocrates的一句名言,对于学
习、掌握、发展整体理论会有很大帮助:“在完成任何主题的科
学进步之前,人们的思想必须从以前观点的束缚中解放出来。”
罗来敏
(上海交通大学附属第六人民医院,上海200233)
中图分类号:R699.7 文献标识码:B
·653·实用妇产科杂志2009年11月第25卷第11期 JournalofPracticalObstetricsandGynecology2009Nov.Vol.25,No.11