血清阴性脊柱关节病（SpA）的诊治指南

发表者：孙国民人已读

血清阴性脊柱关节病（Seronegative spondy loarthropathies）或脊柱（spondyloarthropathy，SpA）是一组具有相似特点、相互关联的多系统炎性疾病。该组疾病的特点是血清类风湿因子一般阴性，具有家族聚集倾向，累及脊柱关节和（或）外周关节、以及关节周围组织，并可伴发特征性的关节外表现，包括常见的肌腱末端炎，指（趾）炎，急性前色素膜炎，皮肤黏膜病变，胃肠道或泌尿生殖系统炎症，以及少见的主动脉根部、心脏传导系统和肺尖部病变，且和HLA-B27相关。

本组疾病以强直性脊柱炎为原型，还包括赖特综合征（RS），银屑病关节炎（PsA），反应性关节炎（ReA），炎性肠病关节炎（IBDA）、Whipple病（肠道脂质障碍病）和未分化型脊柱关节病（undifferentiatedspondy
loarthropathy，uSpA）等。以上诸病均有各自的明确诊断标准。
1、血清阴性脊柱关节病的共同特点
(1) 血清阴性指类风湿因子阴性，即阳性率同正常人群，一般不超过5%。没有类风湿结节；
(2) 均可影响脊柱，Ｘ线显示不同程度骶髂关节炎；
(3) 炎症性外周关节炎常为病程中最突出表现，下肢关节多于上肢关节；
(4) 本组疾病间的临床表现常常交叉重叠；
(5) 病理改变多为肌腱、韧带、筋膜与骨连接的附着点的炎症，足跟痛、足掌痛亦为附着点炎的表现；
(6) 有家族聚集倾向，且银屑病关节炎患者可有强直性脊柱炎家族史；
(7) 均与HLA-B27密切相关。
最近有人把幼年型慢性关节炎（认为是强直性脊柱炎的前期或亚型）和SAPHO综合征（Synovitis滑膜炎、acne痤疮、pustulosis脓疱病、hyperostosis骨肥厚和osteitis骨炎）也归入血清阴性脊柱关节病，二者均与HLA-B27相关。还有人将白塞（Behcet）病亦归属于此组疾病，因其与HLA-B27无关联而尚存争议。
2、流行病学
在血清阴性脊柱关节病中对强直性脊柱炎的流行病学调查最为广泛，但国内外强直性脊柱炎的发病率不一，在我国大约为0.26%。其他脊柱关节病的发病率不详。近年资料表明，未分化型脊柱关节病的发病率多于强直性脊柱炎。
3、病因与发病机制
对血清阴性脊柱关节病的病因与发病机制的研究近年有了较大进展，一般认为与环境因素和遗传因素关系密切，环境因素中感染最为重要，遗传因素中与HLA-B27相关性最强，如强直性脊柱炎HLA-B27阳性率90%以上，伴发色素膜炎或主动脉炎者近100％，伴发脊柱炎的银屑病关节炎阳性率达50%，反应性关节炎50％～80％，伴发脊柱炎的炎性肠病关节炎50％。但随机选择的HLA-B27阳性人群中仅有2%左右发病，更有一些HLA-B27阴性的病人，即所谓血清阴性脊柱关节病患者，说明除HLA-B27外，还有其他的易感基因参与了本病的发生。
4、临床表现
脊柱关节病的临床表现多种多样，常见的有：
（1）骶髂关节炎，上升性脊柱炎；
（2）常累及关节旁结构和外周关节；
（3）肌腱、韧带、关节囊骨附着点炎；
（4）炎症性眼病（虹膜炎、脉络膜炎、虹膜睫状体炎）；
（5）主动脉炎、心瓣膜病、心脏传导系统病变；
（6）肺上叶纤维化；
（7）炎症性皮肤病（龟头炎、银屑病、溢脓性皮肤角化病等）；
（8）家族聚集倾向；
（9）与HLA-B27显著相关；
（10）本组疾病临床表现常互相重叠，如强直性脊柱炎、赖特综合征、银屑病关节炎均可有结膜炎、虹膜睫状体炎等；
（11）非甾体抗炎药能有效缓解症状也是SpA的特点之一。
肌腱末端病（enthesopathy）或肌腱末端炎（enthesitis）系指肌腱、韧带或关节囊附着于骨的部位或在骨的附着点的变性或炎性病变。它是脊柱关节病常见的具有特征的表现，并对诊断具有提示性价值。表现为肌腱末端部位的疼痛，大多数为中度疼痛，少数疼痛明显，可影响关节活动。病情活动时几乎所有的患者均有夜间痛或自发痛。
发病的肌腱末端局部可见肿胀、微红、触诊微热，压痛极为明显，甚至拒按。常见的受累部位有骶髂关节、肱骨上髁、跟腱、跟骨的跖腱膜附着部位、喙突、髌骨末端、胫骨粗隆、肩甲冈下、挠骨末端、大粗隆、髂骨嵴和髂棘、肋骨与软骨的连接处、颈椎、胸椎和腰椎的棘突等。肌腱末端炎需注意与滑膜炎相鉴别，因为误诊为关节炎者不在少数。
5、诊断与诊断标准
鉴于多数血清阴性脊柱关节病可引起脊柱和外周关节的显著损害，近年来颇受国内外专家的重视。目前脊柱关节病的诊断常用欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）标准和Amor标准。两者均涵盖了包括未分化脊柱关节病在内的所有脊柱关节病的诊断，其敏感性分别达88.5%和87.0%，特异性89.5%和86.0%，已广为应用。
(1) ESSG标准为：
炎症性腰痛或脊柱痛或以下肢为主的非对称性滑膜炎，加以下至少一项即可诊断脊柱关节病：阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶骼关节炎。

所谓“炎症性腰（或脊柱）痛”，为符合以下5项标准之4项以上者：
40岁以前发病；
隐匿发生；
持续3个月以上；
伴晨僵；
活动后缓解。
(2) Amor标准为：
以下12项积分≥6分者可诊断脊柱关节病。
①临床症状或过去史
腰或背夜间痛或晨僵（1分）；
非对称性寡关节炎（2分）；
臀区痛（1分）、左右交替臀区痛（2分）；
腊肠样指或趾（2分）；
足跟痛或其它肯定附着点痛（2分）；
虹膜炎（2分）；
发生关节炎前1个月内非淋球菌性尿道炎或宫颈炎（1分）；
关节炎前1个月内急性腹泻（1分）；
银屑病、龟头炎或炎症性肠病（溃疡性结肠炎或节段性回肠炎）（2分）。
②放射学表现
骶髂关节炎（双侧≥2级或单侧≥3级），（2分）。
③遗传背景
HLA-B27阳性或强直性脊柱炎、反应性关节炎、虹膜炎、银屑病或炎症性肠病家族史（2分）。
④对治疗反应
对非甾体抗炎药反应良好，48小时内症状明显改善，停药很快复发（2分）。
然而，无论ESSG分类标准或者Amor标准，只适应于广义上的脊柱关节病分类，对于个别的脊柱关节病如强直性脊柱炎、反应性关节炎的诊断应使用相应的诊断标准。
此外，幼年型脊柱关节病（JSpA）也不适合用以上标准诊断。JSpA是指16岁以前发生的一组和HLA-B27相关、血清阴性慢性关节病。包括幼年型强直性脊柱炎（JAS）、幼年型银屑病性关节炎（JPsA）、幼年型炎症性肠病关节炎（JIBDA）、幼年型反应性关节炎（JReA）以及幼年型未分化脊柱关节病（JuSpA）等。其临床特点为多见于男性年长儿，主要累及下肢大关节的不对称性寡关节炎，可有附着点病、关节周围结构和关节外组织炎症、急性虹膜炎，阳性家族史，以及与HLA-B27相关，血清类风湿因子、抗核抗体阴性等。
值得注意的是，绝大多数幼年型脊柱关节病发病时腰背等中轴关节炎症少见。如幼年型强直性脊柱炎，早期多以炎症性外周关节炎、附着点病、关节周围其它结构及关节外组织炎症发病为主要表现。由于骨骼发育尚未成熟，骨盆影像学检查相对于早期骶骼关节炎诊断的帮助不大，脊柱强直更是出现在发病多年以后，故实际上多数幼年型脊柱关节病为回顾性诊断，在达到某种脊柱关节病分类标准以前可诊断为幼年型未分化脊柱关节病。至今尚缺乏应用于幼年型脊柱关节病的分类标准。
6、脊柱关节病治疗新进展
脊柱关节病对非甾体抗炎药反应良好，睡前服消炎痛对缓解夜间痛和晨僵有效。对多种非甾体抗炎药治疗无效的脊柱关节病称“顽抗性脊柱关节病”。这类病人常伴有髋关节受累，或者其它关节结构破坏或脊柱竹节样变，以及顽固性关节外表现如前葡萄膜炎等。偶到此种情况，其治疗可考虑：
（1）增加非甾体抗炎药剂量：因为脊柱关节病病人一般较为年轻，胃肠功能较好，且较少需要联合治疗，因此耐受性也较好。目前用于治疗风湿病的非甾体抗炎药剂量一般为最低有效剂量，故对顽抗的脊柱关节病病人，剂量可以适当增加。
（2）肾上腺皮质激素：个别症状严重而又难以控制的病例，可短期应用较大剂量激素，甚至甲基强的松龙15mg/kg连续3天冲击治疗，但考虑到可能的副作用，皮质激素应用需慎重，长期口服一般不予推荐。对个别关节症状难以控制者，必要时可以采用局部注射治疗。
（3）柳氮磺吡啶（SSZ，SASP）：SSZ对脊柱关节病的疗效还有争论。笔者经验，坚持长期用药可望控制病情进展，总体安全性较好。
（4）氨甲喋呤：对银屑病关节炎有效，也用于强直性脊柱炎等脊柱关节病治疗，但远期疗效均须进一步研究证实。
（5）抗生素：对反应性关节炎和赖特综合征，不少报道认为使用四环素族抗生素治疗有效。