下肢深静脉血栓形成

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是临床常见周围血管疾病之一，一些患者可因血栓脱落，导致致命性肺动脉栓塞(Pulmonary Embolism, PE)，另有相当部分患者可因血栓残留引起慢性血栓形成后遗症状(Post-Thrombotic Syndrome, PTS) ，严重影响人们的健康。发生深静脉血栓形成的患者有23-60％发展到PTS,是DVT最常见的并发症，PTS可降低生活质量，增加患者和社会的经济负担。

DVT的治疗主要包括：手术取栓、抗凝和溶栓3种方法。①抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝对减少血栓范围及缩短病程的效果微小，由于抗凝药物不能溶解血栓，故其不能有效消除血栓、降低PTS的发生率。②取栓术最早较为流行，但是因为取栓不完全．以及可能引起不同程度的深静脉瓣膜功能不全．因此，手术取栓适用于仅适用于股青肿、有溶栓禁忌证的患者。③1980年美国国立卫生研究院提出，溶栓药物治疗可以作为急性DVT的基本治疗方法。溶栓的方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓。系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓（Catheter directed thrombolysis,CDT）可将溶栓药物集中输入血栓中，能更加用效地进行局部溶栓并恢复静脉的通畅，同时可减少系统性溶栓相关危险发生，是目前常用的治疗方法。

1.CDT的治疗指征

CDT在治疗DVT中因其创伤小、见效快等优点，正被广泛应用于临床。对于发病不超过14天的急性中央型或混合型DVT,在全身情况良好，无溶栓禁忌，采用CDT均能取得较理解的结果，这一点得到ACCP（美国胸科医师学会）指南及2012年中华医学会外科学分会血管外科学组的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南的推荐。对于非急性期DVT患者是否应用溶栓治疗一直存在争议。Grossman和Semba 对发病小于60天的非急性期血栓行CDT治疗，有效率可达60 ％和7l ％ ；对下肢症状肿胀明显且又有意愿治疗的非急生性下肢DVT患者（病程为15-35d）行CDT治疗，取得相似的效果。大量研究证实，CDT治疗下肢DVT对于急性发病期效果良好，对于非急性期的患者效果尚可，但各中心研究结果不尽相同，对病程超过60d的患者基本无效。有学者认为下肢静脉的血栓形成和发展是一个持续、渐进的过程，在非急性期患者应用溶栓药物虽不能完全溶解陈旧性血栓，但对不断形成的新鲜血栓及抑制和预防血栓的扩展和蔓延仍有一定的治疗作用。

2.CDT的入路的选择

置管入路问题的探索一直是CDT研究的方向之一，目前报道的CDT入路静脉包括：经颈内静脉或对侧股静脉“翻山”逆向深静脉置管，经同侧股静脉、腘静脉或浅静脉穿刺顺行置管。由于绝大部分髂股静脉血栓患者多合并有左髂静脉闭塞且受患肢静脉瓣膜的阻挡，逆向置管失败率高；同侧股静脉或大隐静脉顺行置管容易成功，但是对股静脉以远的LDVT无明显疗效，且可能影响治疗中患者的活动，临床使用较少。颈内静脉置管不仅有逆向置管失败率高的缺点，且操作过和治疗过程存在致命性风险（如颈部血肿、血气胸等）的可能，故临床上极少使用。B超引导下腘静脉穿刺置管应用较为广泛，其溶栓成功率高，对髂股静脉血栓效果好，被绝大多数医疗中心采用；但亦有其不足之处，比如行腘静脉CDT的技术要求高、存在损伤腘动脉、胫神经及腘窝血栓等并发症。小隐静脉是小腿的皮下浅静脉，具有位置固定、走形较直、主干直径约2~5 mm且静脉壁较厚等特点，其主干大多于腘窝中点或偏下穿过深筋膜汇入腘静脉。经小隐静脉置管溶栓具有经腘静脉置管溶栓同等疗效，且避免了腘静脉穿刺置管的风险。黄晓钟等采用经小隐静脉起始段切开对急性混合型下肢深静脉血栓形成患者行CDT治疗，效果较好。笔者科室对急性下肢深静脉血栓采用经小隐静脉置管灌注溶栓治疗，亦取得理想疗效。笔者总结小隐静脉穿刺置管溶栓有如下几点好处：①小隐静脉表浅，属浅静脉，且走形较直、B超下容易定位，经其置管相较直接穿刺腘静脉具有操作简便，不损伤动脉和神经，下肢活动相对不受限等优点；②经小隐静脉置管溶栓相较腘静脉置管溶栓，具有位置较低，在治疗混合性血栓方面更有优势，③相较其所采用方法，采用B超引导下于小腿中上段穿刺小隐静脉，无切口，减少感染机会，且相对分支较少，容易进入深静脉。

当然小隐静脉解剖上有部分变异，并非所有小隐静脉均汇入腘静脉所以并非所有患者均一味行小隐静脉置管溶栓，术前需行彩超检查，了解小隐静脉与深静脉交通情况，若出现小隐静脉未汇入腘静脉，或汇入较高，或小隐静脉与腘静脉间公有小交通支连接时，应当及时改为经腘静脉穿刺置管溶栓。

3.CDT的治疗的优化

机械性血栓消融术是近年来初步应用于临床的血栓处理装置,把一特殊的导管插入血管内,将血栓浸软、切割、崩解和溶解并吸出,直接消除血栓。目前,临床常用的有如下几种。①超声溶栓 通过低频高强度超声的机械震动、空化作用等生物学效应,直接消融斑块和血栓,使已狭窄或闭塞的血管再通。目前的超声消融对于血管直径>10 mm的髂股静脉,较难完全清除管腔内血栓,而且打出的通道内面常常粗糙不平,不能完全清除静脉腔内残留的附壁血栓,术后易导致血栓复发。②血栓消融器溶栓术(ATD) 这是一种经皮置入静脉腔内的旋转式血栓消融导管,利用氦气马达驱动旋转装置,可将血栓浸软、切割和溶解成为直径约为100μm碎片,不需抽出体外。ATD导管的最大缺陷是无导丝孔,不能通过导丝引导,无法调整方向,在血管弯曲、血管分支有角度时,需先沿导丝插人导引管,再拔去导丝,插入ATD。ATD头端抵住血管壁时,推送困难,血栓消融效果较差,易损伤血管壁。③血栓负压抽吸术。利用高压注射器注入肝素溶液,溶液经过导管头端的侧孔流出,从而在血管内形成负压状态,使得血栓破碎,并顺导管和肝素溶液一起流出。但血栓负压抽吸会造成较多的血液丢失,且清除血栓常不彻底,故临床上已较少应用。

由于上述方法均有不同程度的局限性，且设备使用费用高，疗效不确切，在国内尚未能达到广泛推广。给合CDT及机械性血栓消融术的基础，近年来， CDT联合猪尾巴导管碎栓治疗，也取得较为理相的效果。猪尾巴导管应用于碎栓，最早源于对治疗急性肺动脉栓塞的研究。近年来的大量研究发现，猪尾巴导管碎栓在治疗急性肺动脉栓塞方面，具有取材方便，无明显并发症，作为一种微创的替代手术取栓术加速溶栓治疗等优点。笔者科室回顾性分析对比在2007年1月至2012年10月间该科室采用介入方法治疗137例左髂静脉闭塞合并急性下肢深静脉中央型血栓形成，其中采用单纯灌注溶栓术81例，猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓56例，结果证实猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓在治疗下肢深静脉血栓形成过程中具有提高溶栓效率，缩短溶栓时间，减少尿激酶用量等优点。

应用猪尾导管碎栓治疗下肢DVT，在安全方面的理论依据是，①合并Cockett综合征时，由于髂总静脉管腔明显被压扁，管腔狭小闭塞，碎栓从其压迫段远侧开始由近向远搅碎血栓，这样，搅碎的血栓不易通过髂总静脉压迫处，减少血栓造成肺动脉栓塞的风险；2猪尾巴导管头端弯曲，柔软，在捣碎血栓时不会伤及血管内皮，同时，操作上注意尽量避免暴力搅动，遇到瓣膜时交换入导丝，越过瓣膜，减少瓣膜的损伤及术后深静脉瓣膜功能不全的发生。综合以上几点表明猪尾巴导管碎栓联合灌注溶栓在治疗Cockett综合征合并急性下肢深静脉血栓是安全的操作。

4.滤器置入

下腔静脉滤器的使用可减少DVT患者发生PE的危险，却增加了DVT复发的可能性，CDT治疗过程中放置下腔静脉滤器的原则是基本于减少与CDT相关的PE发生，目前尚缺乏对此一致性的认识。2012年中华医学会外科学分会血管外科学组的深静脉血栓形成的诊断和治疗指南的推荐的下腔静脉滤器置入的指征是：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝。治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置人下腔静脉滤器： (1)髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓； (2)急性 DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；(3)具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。

对于DVT患者，使用下腔静脉滤器应遵循“治疗性使用，预防性慎用”的原则，且尽量采用可回收滤器，在DVT治疗结束，且PE风险大为降低时，尽可能取出滤器以避免长期留置的风险。

5.髂静脉支架置入

正常生理解剖情况下，右髂总动脉和左髂总静脉在各自起始部位的特殊解剖关系。双侧髂总静脉于第五腰椎体中下部平面的右侧汇合成下腔静脉而沿脊柱上行。右髂总静脉几乎成直线与下腔静脉连续，而左髂总静脉则自骨盆左侧横行向右，经腰骶椎之前与下腔静脉汇台时几乎成直角。腹主动脉则自脊柱左旁下行，于第四腰椎体下缘平面分为左右髂总动脉，故右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，髂静脉被从其前方跨过的髂动脉压迫，导致静脉内粘连、管腔狭窄等改变，进而引起髂静脉血流受阻、下肢回流障碍。产生一系列临床症状的综合征称为髂静脉压迫综合征即Cockett综合征。近年大量研究证实，Cockett综合征造成左髂总静脉血流缓慢，易并发DVT。

经溶栓治部后，相当一部分患者髂静脉重度狭窄及闭塞仍存在，左髂总静脉病变段球囊扩张成形及内置支架术可从解剖学角度对其予以矫正减少DVT的复发，有研究表明，髂静脉病变若不处理，血栓再发率47-73％，若同期或二期干预，血栓再发率为17-39％。多项研究证实，CDT或手术取栓后同时矫正髂静脉闭塞是，可以明显提高髂股静脉中远期通畅，减少PTS段发生率。

总之，DVT的治疗是一个综合且个体化的治疗过程，对有溶栓指征及条件的尽可能采用CDT，严格把握滤器使用原则，同时可同期开通血管，减少PTS的发生，提高患者生活质量。减轻患者及社会负担。