金陵术:顽固性便秘的手术治疗

便秘是临床上常见的症候群，我国成人的便秘患病率大约5%，女性多于男性，年龄越高患病率也越高。便秘可能由肠道炎症、肿瘤等疾病引起，称为器质性便秘；但更多见的是没有肠道器质性病变的功能性便秘。

便秘的症状是排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。按照罗马III标准，便秘的诊断应该是在过去至少6个月中满足如下条件：1.必须包括下列2项或2项以上: ①至少25%的排便感到费力;②至少25%的排便为干球粪或硬粪;③至少25%的排便有不尽感;④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和(或)堵塞感;⑤至少25%的排便需手法辅助(如用手指协助排便、盆底支持);⑥每周排便少于3 次。2.不用泻药时很少出现稀便3.不符合IBS的诊断标准。

便秘在临床上常分为慢传输型和出口梗阻性。这两种类型的便秘又可互为因果、恶性循环，形成混合型便秘。如慢传输便秘导致粪便干结、排便时盆腔压力增加，导致盆底失弛缓和直肠前凸、粘膜套叠等解剖异常；而出口梗阻又延长排便时间、加剧粪便干结和传输障碍。

便秘的治疗包括生活方式调整、内科药物治疗和外科手术治疗等。生活方式的调整主要有以下几个方面：①饮食：多吃新鲜的蔬菜和水果，每天至少200g水果和400g嫩叶蔬菜(鲜重)；每天喝一杯低脂或脱脂的酸奶（100~200g）；少吃辛辣、干硬、腌制的食物；②饮水：食物中含的水和吃饭时少量喝的汤，每天还应饮水至少1.5~2L，如果天气热出汗多还应该增加饮水量；③建立良好的排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患者在晨起或餐后2小时内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。便秘常用的药物包括：①容积内泻药：主要是各种膳食纤维，这类药物可以成为大便的组成成分，直接增加大便体积。②渗透性泻药：如聚乙二醇、乳果糖，可以提高渗透压吸收水份，增加大便体积。③刺激性泻药：如番泻叶等，要在医生指导下谨慎使用；④灌肠剂和栓剂：如甘油灌肠剂，可刺激肠壁软化大便，有利于大便的排出。由于乙状结肠在身体左侧，左侧卧位可能有助于灌肠剂流入更深入的位置。

少部分便秘患者虽经过正规的内科治疗仍然不能有效缓解，或者随着时间的推移便秘逐渐加重，最终不得不需求手术治疗。手术治疗便秘是具有一定风险和较大创伤的治疗措施，其手术指征应同时满足：符合罗马III诊断标准；病情持续4年以上；经正规严格的内科治疗无效；严重影响病人生活质量；排除引起便秘的器质性疾病。通俗讲，就是“无计可施、痛不欲生”：如果内科还有什么药物或方法没有试过，就不着急手术，而是先试用这些药物或方法；如果病人觉得便秘还可以忍受，也不着急手术，实在忍无可忍才考虑动刀。

近百年前就有采用结肠切除术治疗便秘的报道，但早期的术式由于并发症和有效性的问题，对生活质量的改善并不理想。金陵术是南军总院黎介寿院士和李宁主任领导设计的改良结肠次全切除术，该术式将结肠肝曲至直乙交界的大部分结肠切除，同时一并切除阑尾（因为术后阑尾位置改变巨大，一旦发生阑尾炎不便诊断和治疗）；游离直肠后壁后，将升结肠与直肠作侧侧吻合。结肠次全切除术去除了冗余和动力受损的肠段，直肠后壁的吻合解除了直肠周围的解剖异常，侧侧吻合可获得较大而通畅的吻合口，所以该手术可同时解决慢传输和出口梗阻的问题。同时该术式保留了回盲部和部分升结肠，防止术后的严重腹泻；且充分保护了直肠前壁的压力感受功能，保留术后的控便能力。金陵术是手术治疗顽固性便秘的合适方法。该术式可开腹或腹腔镜完成，南军总院至今已完成逾千例，经随访证实近期远期效果均令人满意。

南方医院普外科已成功引进并开展该手术，并与我科的腹腔镜微创特色相结合。发展出完全腹腔镜下结肠次全切+小切口标本取出+升结肠直肠后壁侧侧吻合术。有效减轻患者痛苦并加速术后康复，为顽固性便秘患者带来福音。

参考文献：

1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组. 中国慢性便秘诊治指南. 胃肠病学,2013,18(10)605-612.

2. 李宁. 顽固性便秘可以外科手术治疗吗？医学争鸣,2012,(3)36-38.

3. 姜军, 丁威威, 王林等. 行金陵术治疗多次手术治疗无效顽固性混合型便秘135例分析. 中国实用外科杂志 2012,32(9):767-770.

4. Li N, Jiang J, Feng XB, et al. A new surgical innovation for chronic constipation (jinling procedure): 2 years follow up. Am J Gastroenterol, 2011, 106(suppl 2): S499-S500