弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤78例

中国临床神经外科杂志2014年3月第19卷第3期Chin J Clin Neurosurg，March 2014，Vol. 19，No.3

【摘要】目的总结弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤的经验和体会。方法回顾性分析78例单纯应用电解可脱性弹簧圈

栓塞治疗前交通动脉动脉瘤患者的临床资料。结果78例患者中，弹簧圈致密填塞56例，大部分填塞16例，瘤颈残留4例，术中

动脉瘤破裂2例（死亡1例）。术后随访3个月，动脉瘤复发2例，行二次血管内治疗。结论弹簧圈栓塞治疗前交通动脉动脉瘤

是一种疗效确切的治疗方法。

【关键词】前交通动脉动脉瘤；血管内治疗；弹簧圈

随着医学影像学与神经介入材料的不断发展，血管内治疗颅内动脉瘤以创伤小、恢复快、并发症少等特点得到越来越多神经外科医师的肯定。前交通动脉动脉瘤是颅内常见动脉瘤之一，其解剖结构复杂，血管变异多，采用显微手术和血管内治疗的难度均较大[1~3]。本文回顾性分析我科血管内治疗前交通动脉动脉瘤78例的临床资料，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2012年3月1日至2012年12月31日血管内治疗前交通动脉动脉瘤患者78例，其中男43例，女35例；年龄39~75岁，平均（56±2.40）岁。1.2 临床表现主要为蛛网膜下腔出血、颅内压增高及神经受压的症状，患者有头痛、恶心呕吐、颈项强

直等症状。术前Hunt-Hess分级，Ⅰ级24例，Ⅱ级36例，Ⅲ级18例。

1.3 治疗方法前交通动脉动脉瘤的血管内治疗均在全麻下进行，术中全身肝素化（2 500~3 000 U），采用Seldinger穿刺法，经股动脉送入6F导引导管至左右颈内动脉。选择最佳角度在路径图的指导和微导丝的引导下，将微导管送入动脉瘤腔内。经微导管送入电解可脱性弹簧圈，并于瘤腔内成篮，造影复查证实弹簧圈成篮满意，电解解脱弹簧圈。弹簧圈的直径大小、长度及形态的选择，依据栓塞前所测的动脉瘤瘤体及瘤颈的大小而定。术中未放置支架及球囊等辅助材料。动脉瘤栓塞是否致密根据术中造影

情况判断。

1.4 术后处理术后肝素自然中和，4 h后拔除股动脉鞘，穿刺部位加压包扎24 h。围手术期静脉给予尼莫地平，术中血管痉挛的患者术后给予扩容、升血压、稀释血液等“3H”疗法。术后次日视患者症状轻重行腰椎穿刺术。术后3~5 d复查头CT，术后5~7 d

出院。

2 结果

78例患者中弹簧圈致密填塞56例，大部分填塞16例，瘤颈残留4例，术中动脉瘤破裂2例（死亡1例）。手术后3月随访，动脉瘤复发2例，行二次血管内治疗。

3 讨论

前交通动脉发出许多穿支供应下丘脑、视交叉等重要结构。动脉瘤破裂的急性期脑组织肿胀、粘连，开颅术中因牵拉脑组织可出现出血、术后脑梗死等。而血管内治疗前交通动脉动脉瘤不受这些因素的影响，且随着神经介入技术的不断成熟和介入材料的迅猛发展，血管内治疗前交通动脉动脉瘤的技术越来越成熟[4，5]。

3.1 手术时机颅内动脉瘤破裂出血的死亡率和致残率均较高。大宗病例统计表明，在第一次破裂出血后3 d内约73%的颅内动脉瘤患者发生再次出血，而再次出血的死亡率较首次出血显著增加。所以确诊为颅内动脉瘤的患者，最好能在3 d内进行治疗[6]。我院入院诊断自发性蛛网膜下腔出血，按照Hunt-Hess分级为Ⅰ、Ⅱ级的患者，急诊在全麻下行血管内治疗；对于Ⅲ级及以上的患者，先保守治疗，直至降至Ⅱ级、Ⅰ级或病情稳定后再行血管内治疗。

3.2 栓塞要点颅内动脉瘤在血管内治疗过程中，其关键点主要基于术前评估动脉瘤的基础数据（位置、大小、形态、体颈比等）、首枚弹簧圈的选择及动脉瘤的栓塞程度。本组病例术中动脉瘤破裂2 例，其中1例的基础数据来源于术前CT血管造影，术中弹簧圈选择过大、首枚弹簧圈“成篮”不佳诱发动脉瘤破裂；而53例术前应用3D-DSA检查者则均未出现动脉瘤破裂现象。我们认为，3D-DSA与头颅CT血管造影对动脉瘤基础数据的测量存在出入，前者所提供的数据更准确。另外，致密填塞的动脉瘤复发率较非致密填塞动脉瘤低[7]。但本组1例在填充第三枚弹簧圈时出现动脉瘤破裂。我们认为，一味追求致密填塞可能诱发动脉瘤破裂，应在完成致密填塞前变换角度造影或再行3D-DSA检查，评估动脉瘤栓塞程度，以选择合适的弹簧圈完成致密填塞。总之，在动脉瘤栓塞过程中应结合影像、适时造影和术者经验综合分析，三者缺一不可。

3.3 并发症的处理①术中动脉瘤破裂：动脉瘤破裂出血常发生在弹簧圈填塞过程中[8]。术者应操作轻柔，适时造影，警惕动脉瘤破裂出血，切忌盲目填塞。②脑血管痉挛：患者出现脑血管痉挛时应暂停操作，给予尼莫地平处理，持续不缓解的血管痉挛应终止手术或改开颅夹闭术。本组1例患者术中出现颈内动脉严重痉挛，经抗血管痉挛后不见缓解而终止手术。另1例患者在微导管进入动脉瘤腔时，出现载瘤动脉近端痉挛，造影发现动脉瘤及其远端血管均不显影。此时选择合适的弹簧圈快速填塞，再在导管内推注尼莫地平，缓慢撤回微导管，再次造影，载瘤动脉远端显影良好，术后亦未出现脑梗死等并发症。

3.4 经验总结①3D-DSA对术前评估动脉瘤、微导管的选位、动脉瘤填塞的致密性起着重要作用。②手术全程都应注意弹簧圈的成篮情况，适时造影，避免弹簧圈突入载瘤动脉，引起载瘤动脉远端闭塞。③术中造影如出现近端血管痉挛、狭窄，可缓慢回撤管，并注入尼莫地平或罂粟碱，待血管痉挛缓解后再行血管内治疗。④在输送微导管、微导丝的过程中，在血管弯度较大的区域，注意导管导丝张力的释放。⑤动脉瘤若为分叶状或存在子动脉瘤，必须先行3D-DSA，选择合适大小的弹簧圈，栓塞尽可能兼顾各个分叶[9]。⑥未致密填塞或瘤颈填塞不满意的动脉瘤易复发，应密切定期随访[10]。⑦首枚弹簧圈成篮后，第2、3枚选择小弹簧圈栓塞虽然安全，但易造成局部填塞、栓塞不全等问题，很难达到致密填塞效果。我们通过该组病例的治疗及术后随访，发现血管内治疗前交通动脉动脉瘤疗效满意。术前准确评估动脉瘤的影像资料、正确处理术中并发症对提高治疗效果有重要作用3D-DSA是血管内治疗术前评估动脉瘤的重要检查手段。