颅底外科新进展

颅底是解剖学概念，系指脑下方承载脑的颅腔底面，结构复杂，包含诸多孔道供神经和血管出入颅腔。颅底病变包括发生自神经、脑膜、颅骨的肿瘤，付鼻窦、鼻咽腔侵犯颅底的肿瘤、感染以及先天发育异常等。由于部位特殊，此区病变常较隐匿，涉及神经外科、耳鼻喉科、头颈外科、口腔颌面外科、眼科等多个学科，但按病变部位和外科治疗手段又统称颅底外科。近年来，颅底外科进展迅速，并向多学科协作和减少创伤的方向发展，很多相关的解剖基础、技术设备和手术方法正在完善，本文复习相关文献，择其中主要的供同仁参考。

简要历史回顾

外科手术治疗颅底肿瘤可以追朔到上世纪初。经蝶切除垂体瘤的报告最早发表在1907年，不过手术切口是经面部鼻侧切开，1909年神经外科先驱者Cushing完成了第一例经鼻蝶垂体瘤切除术。1910年维也纳耳鼻喉科医生Oscar Hirsch报告了第一例经鼻中隔蝶窦垂体瘤切除术。Cushing改进了Hirsch的手术，使用唇下切口和头灯光源，在1910年到1925年间完成了231例垂体瘤手术，但因手术显露困难和并发症多而放弃了此术式。1967年，House将双目手术显微镜引入经迷路听神经瘤切除术，提高了手术质量。由于手术显微镜极大改善了照明和术野显露，经蝶手术入路再次成为垂体瘤切除术的主要入路^{[1, 2]}。上世纪八十年代后，CT和MR等影像学技术取得长足进步，颅底病变的诊断问题已经不再是令人困扰的难题，外科医生术前就可以清楚了解颅底病变的位置、范围以及受累的相邻解剖结构。到90年代前后，日本、欧洲、北美和国际颅底外科协会相继成立，国内至今也已召开了5届全国颅底外科学术会议，相关学科的密切协作，应用解剖研究的深入，内镜及相关手术设备的改进和导航系统的应用等，使颅底外科进入了一个高速发展的时期。

应用解剖的进展

对解剖结构及其生理功能的认识是外科治疗的基础。精细的解剖研究使得外科医生得以成功处理以前认为难以接近的颅底病变。海绵窦是颅底中央蝶鞍两侧的重要结构，颈内动脉穿行在静脉丛中，外侧有第3～6对脑神经经过，曾经是外科手术的禁区之一。加拿大的Parkinson1967年首先报告切开海绵窦直视下修补颈内动脉－海绵窦瘘，当时需要在深低温体外循环的帮助下控制海绵窦的汹涌出血。随着对海绵窦外科解剖研究的深入，Dolenc于1983年报告直视下修补海绵窦段颈内动脉时，已经不需要深低温体外循环了^[3]。现在，海绵窦内的动静脉瘘和动脉瘤已多采用介入方法治疗，而海绵窦区的肿瘤，多可采用Dolenc提出的从前方颞眶颧入路和侧方的颞下入路外科切除，虽然仍伴有较高的神经损伤发生率，已经是可以接受的治疗方法^[4]。

关于海绵窦，国内也有研究认为，颅底硬脑膜有两层，内层在海绵窦内外侧膜交接处与外层分离，与眼神经等包膜融合，并同海绵窦外侧膜的内外两层形成外侧膜潜在间隙。自颅中窝撕开内外侧膜交接处的颅底硬脑膜内层后，通过该潜在间隙可直接进入海绵窦。我们在经上颌骨翻转入路切除颅底肿瘤时，也发现肿瘤可以经此部位侵入海绵窦，并提出从颅底向上处理海绵窦肿瘤^{[5, 6]}。

目前扩大经鼻内镜手术可以处理的颅底病变范围几乎涵盖了全部颅底，相应的从这个观察角度有许多新的外科应用解剖研究进展。意大利Napoli的一组神经外科医生详细比较了自上方经颅显露海绵窦和自下方经鼻内镜显露海绵窦，认为经鼻内镜下可以更好地显露海绵窦内、前下方^[7]。他们还先后报告了内镜下经鼻到鞍区的解剖^[8]和到筛板的解剖^[9]，同时还还有许多临床手术经验发表，^{[10, 11]}是内镜颅底手术的研究中心之一。近年来有多篇从内镜手术的角度描述翼腭窝重要的解剖标记和相关血管、神经结构^[12-15] ，国内也有解剖研究，对经鼻内镜下颅底骨性标记的辨认和蝶腭动脉、颌内动脉、上颌神经等结构有详细描述^[16-19] 。解剖研究已经细致到具体的血管和神经，如筛动脉、上颌神经、翼管神经（vidian nerve）、外展神经等^[20-23]。上颌神经在翼腭窝上部通过，以其做为标记，磨开圆孔和卵圆孔周围颅底骨，可以定位半月节和海绵窦底及侧壁。翼管神经自翼突根部的翼管穿出，有发自颈内动脉的动脉分支伴随，是磨除颅底骨，从下方显露岩骨段颈内动脉和海绵窦的重要解剖标记^[24]。此外，还有从放射影像学角度预先测量内镜手术时能够暴露的范围^[25]。侧颅底方面，法国的Roche报告了从不同方向显露颈静脉孔病变的应用解剖^[26] ，国内也有类似的解剖研究报告^[27]，但是图片质量均不如美国佛罗里达大学的Rhoton教授解剖实验室的精美^[28]。Rhoton教授指导的神经外科应用解剖研究在近年的Neurosurgery杂志陆续发表，并已结集成书，其中有详细描述面部经上颌骨入路涉及的颅底解剖结构^[29] 。不论我们准备开放的传统颅颌面入路还是经鼻内镜下的颅底手术，本文提及的这些外科解剖学研究都是必修的功课。

手术入路的演进

由于颅底病变的复杂多样和位置深在，几十年来神经外科、耳鼻喉科、头颈颌面外科的医生们一直通过不懈努力探索各种手术入路和完善手术方法，大体上是沿着传统的开放显微外科入路和经鼻内镜入路两条路线发展。

传统的开放手术是在头面部侧方或前方设计大的切口，直视下到达和切除颅底病变。从外侧方进入颅底的入路有美国著名耳鼻喉科医生House兄弟提出和完善的经岩骨入路（包括迷路入路和耳蜗入路），^{[30, 31]}加拿大的Fisch在此基础上向前扩展，设计了经典的颞下窝入路，^[32]美国Glasscock将Fisch的Y形切口改进成耳后的大弧形切口，是目前更常用的方法。^[33]外侧入路通过切除部分岩骨，必要时离断颧弓和上颌骨，显露和移开面神经，可以显露和处理颞下窝、颈静脉孔区、桥小脑角、岩尖和斜坡的病变。

由Derome等设计的经额下入路是另一经典颅底手术入路，通过大冠状切口和双额及眶顶骨瓣开颅，再切开后筛、蝶骨平台和鞍结节，直视下经蝶窦到达斜坡。此入路可以显露颅底中央区直到斜坡中部，两侧则受颈内动脉的限制。^[34-36]

上世纪九十年代初香港韦林提出的经上颌骨翻转入路^[37]和美国Janecka提出的面部移位入路^{[38, 39]}同属一类，是从前方面部切开，翻开上颌骨或下颌骨直接到达颅底。这种方法几乎可以显露整个颅底，可以在直视下处理范围广泛的巨大恶性肿瘤和病变，缺点是遗留面部瘢痕。

这些传统的开放手术入路近30年来不断改良，已经可以处理颅底所有部位的各种病变，并且在临床得到广泛应用。国内大部分开展颅底外科的中心多数已经熟练掌握了这些手段，每年都有大量的病例报告^[40-44]。

经鼻内镜手术入路原本主要用于处理付鼻窦病变和切除垂体腺瘤，但近二十年来范围不断扩大，技术日趋成熟，已经成功用于切除各种侵犯颅底的肿瘤和其他病变，包括脊索瘤和脊索肉瘤、鼻咽纤维血管瘤、嗅母细胞瘤、三叉神经鞘瘤、鞍区的脑膜瘤、颅咽管瘤以及骨纤维异常增生、脑膜脑膨出修补等，甚至有经内镜切除海绵窦内的海绵状血管畸形的报告^[45]。有人将其称为内镜颅底外科，^[46]以区别于传统的经颅颌面开放手术。应该说传统的显微外科手术与经鼻内镜手术各有千秋，但后者代表了颅底外科的最新发展方向，有逐渐取代前者的趋势。

内镜经鼻入路手术利用自然存在的鼻咽腔和鼻窦做为通道到达颅底，同时避免了面部切开，较传统的颅颌面切开手术侵袭性小。但应该强调的是内镜颅底外科只是在手术入路上创伤小些，在切除颅底病变时追求的切除范围和彻底程度与传统开放手术并无不同，导致的组织结构创伤实际上是一样的，因此一些资深专家认为不宜将其称为微侵袭手术，以免造成误导^[47]。扩大的内镜经鼻入路通常需要将鼻中隔后部、部分鼻甲、付鼻窦壁等切除，在鼻咽腔内形成必要的手术操作空间，这些破坏是无法复原的。在切除前颅底脑膜瘤等颅内病变时，对颅底缺损修补的要求很高，相比之下，眶上锁孔手术造成的创伤和经鼻内镜手术相比应该更小些^[48-52]。

内镜颅底外科面临的问题

止血问题：止血是所有外科手术必须解决的问题。开放的手术有较宽阔的视野和操作空间，可以使用双极电凝镊子等传统的器械，意外出血时较易于采用压迫等熟悉的相对简单的方法控制，对术野的显露影响较小。经鼻内镜手术通常术野较狭小，观察完全靠内镜，镜头就在术野附近，非常容易被血沾污，一旦镜头沾血就会完全失去观察能力，无法看到和处理出血点。因此内镜下处理术野出血是经鼻内镜手术必须克服的难题之一。美国匹茨堡大学有著名的颅底外科中心，也是最早开展经鼻内镜颅底手术的中心之一，他们报告了基于400例内镜术中止血的成功经验，对开展内镜手术的医生非常有帮助。首先术者应该对手术涉及的局部解剖结构了然于胸，按照显微外科的要求，对需要处理的血管事先予以保护或结扎，每个步骤均做到彻底止血。普通双极电凝镊子无法在狭小的空间使用，专用于内镜手术的枪式双极电凝器有不同的头端形状，是不可或缺的工具。较广泛的渗血和静脉出血可以用纤丝速即纱（Avitene）加干棉片压迫止血。大的动脉裂口则需要术者和助手四手操作密切配合，助手一手持内镜，另手一支吸引器直对破口吸去出血，避免血液污染镜头，保持术野的可视性。术者用另一吸引器清理术野并用夹持钳持小棉片准确压住破口，再换手用双极电凝夹住破口电凝止血^[53]。

内镜手术目前无法象开放手术那样缝合修补动脉破口，因此预防大的动脉破裂出血至关重要，游离肿瘤等操作时应绝对避免盲目牵拉导致无法直视下控制的部位拉断血管出血^[53]。去年，意大利那坡里的医生报告了一种凝血酶＋明胶基质的止血材料“floseal” 用于内镜手术止血，可以有效地制止从广泛渗血到动脉破裂等各种出血^[54]。

颅底修补问题：传统的开放手术切除颅底肿瘤后，遗留的颅底缺损可以用邻近的带蒂组织瓣、游离的带血管蒂组织瓣、自体筋膜或人工替代物等通过常规手术方法修补^[55]。经鼻内镜手术切除颅底脑膜瘤或侵入颅内的脊索瘤后遗留的颅底缺损修补较开放手术困难，但近年来已经有一些成功的方法解决此问题。颅底硬脑膜缺损处使用“三明治”法或称 “多层”修补^[56-58]，附加或不加术后腰大池持续引流，一般可以解决术后脑脊液漏的问题。在多层修补的基础上，颅底缺损处用游离阔筋膜张肌覆盖后再用游离骨块象瓶塞那样“塞上”可能做到完全不漏水^[59]。修补物的固定可以用胶和球囊导管（Fogarty catheter 12–14 French或Foley导尿管），近来也有用冠脉血管吻合U形钉“缝合”硬脑膜替代物的报告^[60]。颅底恶性肿瘤术后需要辅助放射治疗时，要求缺损部位尽快愈合并能够经受放疗，此时必须考虑用带血运有活力的组织瓣修补。对于中央颅底的较小缺损，事先预留好的带血运的鼻中隔组织瓣是非常好的修补材料^[61]也可以利用下鼻甲或腭部粘膜瓣^{[62, 63]}。对于大的颅底缺损，还可切取额部骨膜，或颞顶筋膜经皮下隧道拉入颅底做修补材料，可以覆盖整个中央颅底^{[64, 65]}。在经验丰富的治疗中心，颅底缺损的修补已经不是制约内镜经鼻切除肿瘤的主要因素^[66]。术后脑脊液漏的发生率已经下降到10％以下，而且多数可以经腰大池引流等保守措施治愈^[67] 。

感染问题：加拿大蒙特利尔一组22例经鼻前颅底和鞍区肿瘤切除后，1例（5％）发生脑膜炎并得到控制^[68] 。美国匹茨堡报告35例前颅底脑膜瘤经鼻内镜切除，尽管术后40%有一过性脑脊液漏，但没有颅内感染发生^[51] 。纽约康奈尔大学的医生总结了围手术期抗生素的预防应用，认为经鼻内镜手术在理论上虽然不属于无菌手术，但常规在手术前后使用48小时抗生素预防的情况下，其颅内感染的发生率并未较普通无菌开颅手术高^[69] 。

学习曲线：经鼻内镜颅底手术在视觉观察上完全依靠内镜，视觉图像是二维的，器械进入的空间受到限制，因此与常规开放性颅底手术在手术操作技巧上有很大不同。以色列已经研制出三维的内镜系统，但目前还在试用^[45]。扩大的经鼻内镜颅底手术要求术者和助手四手操作，二人的配合至关重要，需要经一定时间的练习相互适应，以免器械互相干扰，或得不到满意的术野观察。鼻咽颅底解剖结构的辨认和处理耳鼻喉科医生较熟悉，神经外科医生一般需要专门学习，比较理想的是两科医生组成手术组。有人提出最好自简单的内镜手术开始，耳鼻喉科医生可以从处理脑膜脑膨出开始学习处理颅内病变，而神经外科医生自内镜经蝶垂体瘤切除开始学习内镜操作和经鼻入路^[70]。有医生比较了个人做的25例显微镜下和25例内镜经蝶垂体瘤切除术，认为至少需要17例以上的实际内镜手术操作经验，其手术质量方能稳定^{[71, 72]}。当前对内镜颅底外科感兴趣的医生，在涉足这一领域时，应该对其复杂的解剖和技术操作要求有充分的认识。

内镜颅底外科的现状和局限：

目前最活跃开展和推广扩大的内镜经鼻入路颅底外科的有美国匹茨堡和纽约的两个颅底外科中心，以及意大利那坡里的一个中心，彼此之间有合作研究，德国的Samii教授也有参与，加拿大和巴西也有人在开展此项工作^[73]，纽约的Ted Schwartz和Vijay Anand主编的实用内镜颅底外科（Practical Endoscopic Skull Base Surgery）已经出版，。国内也有神经外科和耳鼻喉科中心在积极开展和推广内镜颅底外科，并且报告了一些成功的病例^[74-78]。

除最早的经蝶垂体瘤手术外，经鼻内镜颅底外科开始主要用于切除原发于颅底的肿瘤如脊索瘤、鼻咽纤维血管瘤、神经鞘瘤、软骨肉瘤、鼻咽腺样囊腺癌等^[79-82]，逐步扩大到颅底脑膜瘤^[51]，颅咽管瘤、拉克氏囊肿等颅内肿瘤^{[10, 83, 84]}，此外还有脑膜脑膨出和脑脊液漏修补等其他应用^[10]。在成熟的治疗中心，内镜经鼻手术的治疗效果和并发症的发生率大致与传统手术相似^[85]。有报告将前颅底恶性肿瘤病人经颅颌面开放手术48例与经鼻内镜手术18例进行对比，两组在术后并发症、生存率和远隔转移方面无差异，但内镜手术患者住院时间较短。^[86]

经鼻内镜颅底外科目前可以处理几乎整个中央颅底的病变，中线矢状面上从额筛窦直到斜坡和齿状突，冠状面上向两侧可达翼腭窝、颞下窝、岩骨下方和岩尖。 Schwartz和Anand将经鼻内镜手术分为经鼻、经蝶、经筛和经上颌窦4个通道，每个通道又分为不同入路到达不同的目标，适用于不同的病变范围^[47]。但对于颅底脑膜瘤广泛累及前颅底、侵入视神经管，或包绕鞍区大血管时，经鼻内镜入路不如开颅手术能够更方便地处理肿瘤基底和包绕的血管神经^[68]。匹茨堡的专家根据1000例以上的临床经验，分别从颅底解剖学、病变的病理学性质和生物学行为、必要的器械设备和人员的训练水平等几个方面讨论了目前经鼻内镜颅底外科可以达到的“界限”，并乐观地认为，随着内镜技术的进步和一些关键问题的逐步解决，内镜颅底外科的“疆界”会继续扩大^{[87, 88]}。

综上所述，近年来颅底外科的进展主要是新技术手段的应用和经鼻内镜颅底外科地位的逐步确立。越来越多的医疗单位在开展传统的颅底外科开放手术，各种新技术的应用使得颅底已经不再有手术禁区，良性颅底病变手术的治疗效果满意，恶性病变的外科治疗则应该掌握好手术适应症，侵犯较为局限的腺样囊腺癌、软骨肉瘤、嗅母细胞瘤等手术后的生存质量改善，生存期延长，而广泛侵犯颅底的高度恶性肿瘤如骨肉瘤、恶性组织细胞瘤、付鼻窦的低分化癌等目前仍然无法获得满意的外科治疗效果^{[40, 89]}。经鼻内镜颅底外科要求术者具备良好的颅底外科基础和内镜操作技巧，同时要求有多学科密切协作的医疗团队和器械设备条件，因此目前仅有限的一些医疗中心能够成功开展，但已经显示的优越性将使其在颅底外科中占据越来越重要的地位。

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