骨髓病理活检在骨髓增生异常综合征（MDS）诊断和鉴别诊断中的作用

骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS）是一组恶性克隆性造血干细胞性疾病，主要表现为病态和无效造血、难治性血细胞减少，高风险向急性白血病进展。该病多见于老年人。

MDS是老年人最常见的血液系统肿瘤，是急性髓系白血病（AML）的3倍、慢性淋巴细胞白血病（CLL）和骨髓瘤（MM）的2倍，比全部的非霍奇金淋巴瘤（NHL）的总发病率还高。当大于65岁时，MDS的发病率已经高于AML，60～64岁时，两者大致相等，小于60岁时，AML发病率高于MDS。20岁以下人群中，MDS的发病率很低。

骨髓病理 骨髓活检病理在MDS诊断和预后中有重要价值。它不仅能判定骨髓增生程度、发现骨髓结构异常，而且能排除导致病态造血的淋巴瘤和转移癌。大多数MDS患者骨髓活检病理显示骨髓增生活跃或明显活跃，少部分为增生减低，提示血细胞减少主要为无效造血所致。骨髓活检标本中原始粒细胞或早幼粒细胞成簇分布于骨髓中央部分，远离骨小梁的血管结构和骨内膜表面，这称为“幼稚前体细胞异常定位”（ALIP）。一个部位存在3个或3个以上的ALIP现象，称为“ALIP阳性”。ALIP常见于RAEB患者。如果其它类型MDS出现ALIP现象，多提示很快进展为急性白血病。骨髓活检对于低增生性MDS、伴骨髓纤维化MDS的诊断具有重要作用，另外，病理对于巨核细胞的判定也有参考价值。

病理活检有很大意义，是骨髓涂片的必要补充（表1）。要求在髂后上嵴取骨髓组织不得少于1.5cm长。是否为低增生性，由患者年龄校正的标准确定：骨髓组织切片中造血组织面积缩小，年龄60岁以下造血组织＜30%，60岁以上者＜20%。所有怀疑为MDS的患者均进行免疫组化（immunohistochemical, IHC）标志检测，最少要包括：CD34（造血祖细胞），巨核细胞标志（CD31、CD42、或CD61），和类胰蛋白酶（肥大细胞相关抗原）。诊断有困难，或鉴别诊断需要还可以增加其他组化抗体（表2）。

鉴于原始细胞比例在MDS的分组和预后很重要，维也纳标准中对于以CD34免疫组化确定活检标本CD34⁺祖细胞非常重视。由于血管内皮细胞也表达CD34，所以CD34免疫组化还能显示MDS的血管新生情况，也因为如此，在微血管密度很高时，这会影响到对CD34⁺祖细胞比例计数的准确性。CD34免疫组化另一局限是少部分MDS的祖细胞是CD34阴性的，但以CD117代替检测可能有用。总的来说，CD34免疫组化是一个可以直接计数造血祖细胞（原始细胞）的方法。CD34免疫组化亦能显示出在骨髓涂片细胞学计数中常常可能被忽视的原始细胞，如呈弥散状轻度增多的原始细胞，或紧凑一起小的原始细胞浸润灶。因此，所有MDS患者均须进行CD34免疫组化检测，尤其骨髓涂片未能做出结论时。

未成熟祖细胞的异常定位（atypical localization of immature progenitor, ALIP）在MDS的诊断和预后中有一定作用。用CD34免疫组化也能确定之。但ALIP这一名称目前看来并不准确，因为最初ALIP描述的祖细胞不在血管或骨内膜表面附近，但实际上，在血管或骨内膜表面附近的祖细胞也未完全被排除在外，此种情况被称为“CD34⁺祖细胞多灶性集聚（multifocal accumulation of CD34⁺ progenitor cells）”。因此，维也纳标准建议将“CD34⁺祖细胞多灶性集聚”，与“CD34⁺祖细胞ALIP”合并为“CD34⁺祖细胞多灶性集聚”，而取消ALIP这一名称。

巨核细胞的标志（IHC：CD31、CD42，或CD62）能够确定巨核细胞的不典型集聚（群落或簇状）和形态学的异常。只要病理切片观察得足够多，几乎所有MDS患者可以看到巨核细胞的分布和形态学的异常。

类胰蛋白酶能显示出呈蜘蛛状外形的肥大细胞，其散落在骨髓各处，在MDS中几乎均增高。部分MDS患者有血清类胰蛋白酶水平升高。若骨髓中肥大细胞呈簇状聚在一起和/或表达CD25，或血清中类胰蛋白酶水平非常高时，可能存在肥大细胞增多症，应进行KIT基因突变检测。

*类胰蛋白酶tryptase是肥大细胞的重要介质之一，在肥大细胞被激活后释出胞外，与其他介质一起参与过敏性炎症过程。类胰蛋白酶一方面对过敏反应症状的出现有一定影响，另一方面可以作为肥大细胞脱颗粒的标志物，在过敏性疾病的鉴别诊断中起重要作用。

类胰蛋白酶是肥大细胞内预先合成的中性蛋白酶，经肥大细胞脱颗粒释出胞外，与其他介质一起，参与炎症特别是过敏性炎症过程。这些介质一方面引起过敏反应的临床症状，另一方面又可作为肥大细胞被激活的证据，有助于过敏性疾病的鉴别诊断。

表1 MDS骨髓病理活检的意义

表2 MDS病理活检推荐组化抗体

*极少数MDS患者的原始细胞CD34阴性，但CD117阳性。原始细胞类胰蛋白酶反应很弱或阴性。

#单核/巨噬细胞用于鉴别未成熟单核细胞和原始细胞（CMML vs. AML）。

1.与急性髓系白血病（AML）鉴别[骨髓涂片被血液稀释时（CD34-IHC）]

2.与低增生性AML鉴别（CD34-IHC）

3.与再生障碍性贫血（AA）鉴别

4.CD34+祖细胞多灶性集聚（CD34-IHC）

5.CD34+祖细胞的异常分布/定位（ALIP）（CD34-IHC）

6.巨核细胞的形态学和集聚异常（IHC：CD31、CD42，或CD62）

7.明确骨髓纤维化（Gömöri氏银染）

8.明确血管新生增加（CD34-IHC）

9.明确第二（伴发）的髓系肿瘤

10.诊断低增生性MDS

11.诊断未分型MDS（MDS-U）和系统性肥大细胞增多症伴MDS（SM-MDS）

12.FISH进行细胞遗传学检测[常规染色体核型检查失败时]