顽固性肝硬化腹水的中西医结合治疗-2

五、中医药辨证分型与特色治疗

1 辨证治疗

肝硬化腹水的病机特点为本虚标实，本虚表现为气虚、阴虚，标实表现为气滞、水裹、血瘀等，但“气虚血瘀”为其基本病机或证候类型。在“气虚血瘀”的共性基本证型基础上，根据患者的不同个体情况与病变阶段，可分为以下主要证型。需注意在依据基本证型采用益气活血基本治法的基础上，加上主要证型治法，并适当加减用药。

基本治法。补中益气，活血祛瘀。方药：四君子汤合桃核承气汤，或补阳还五汤加减。人参9g、白术12g、茯苓15g、甘草6g、桃仁6g、制大黄9g、桂枝9g、芒硝12g等。

主要证型与治法有：

（1）气滞湿阻证。主要症状：腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后胀甚，得嗳气，矢气稍减，舌苔薄白腻，脉弦。下肢水肿，小便短少。治法：疏肝理气，行湿散满。方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减。柴胡9g、香附9g、郁金9g、青皮9g、川芎9g、白芍15g、苍术9g、白术12g、厚朴9g、茯苓15g、猪苓12g、陈皮9g等。

（2） 湿热蕴结证。症状表现：腹大坚满，脘腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面目皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑，脉弦数。治法：清热利湿，攻下逐水。方药：中满分消丸合茵陈蒿汤。厚朴9g、枳实9g、姜黄9g、黄芩9g、黄连3g、干姜9g、半夏9g、知母12g、泽泻9g、茯苓15g、猪苓12g、白术12g、陈皮9g、砂仁6g等。

（3） 脾肾阳虚证。腹大胀满，形如蛙腹，朝宽暮急，面色苍黄，或呈恍白，脘闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌体胖，质紫，苔淡白，脉沉细无力。治法：温补脾肾，行气利水。方药：附子理中丸合五苓散加减。制附子9g、干姜9g、人参9g、白术12g、猪苓12g、茯苓15g、泽泻9g、炙桂枝6g等。

（4） 肝肾阴虚证。腹大胀满，或见青筋暴露，面色晦滞，唇紫，口干而燥，心烦失眠，时或鼻衄，牙龈出血，小便短少，舌红绛少津，苔少或光剥，脉弦细数。治法：滋养肝肾，凉血化瘀。方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减。北沙参9g、麦冬12g、生地15g、当归12g、枸杞子12g、川芎9g、牡丹皮12g、赤芍12g、乌药9g、五灵脂9g、桃仁6g、红花6g、香附9g等。

2. 中医单方验方

关幼波治疗肝硬化腹水基本方：生黄芪50g，当归10g，白术10g，茵陈30g，杏仁10g， 橘红10g，茯苓30g，赤芍15g，白芍15g，泽兰20g，香附10g，藕节10g，车前子15g，木瓜10g，厚朴15g，生姜3g，大腹皮10g，丹参15g。治疗肝硬化腹水阴虚血热、气虚血滞证有良好效果。

验方1：黄芪、白术各30-60g，黑大豆、茅根各30g，煎汤口服，每日1剂，早晚分服。用于肝硬化腹水较重，中气不足，脾胃虚弱，白球蛋白比例倒置者。

验方2：穿山甲、鳖甲、黑大豆、陈葫芦、冬笋各适量，煎汤服，3次/d，用于白蛋白减少，白球蛋白比例倒置，腹水明显者。

竣下逐水法。该法过去有较多报道，认为通过泻下以减轻腹水。主要有牵牛子或甘遂组方，如禹功散（牵牛子120g，小茴香30g，共研细末），每次吞服1.5~3g，1~2次/d。此为逐水之法，当谨慎应用，腹泻5-6次 /d为宜，水去其大半即止，肝性脑病、电解质紊乱、上消化道出血为禁忌症。

3. 中药敷脐外治疗法

药物敷脐是中医学独具特色的外治法之一，早在春秋战国《五十二病方》即有关于肚脐贴药的记载；至清代，外治专家吴师机立“十臌取水膏”等，以外敷逐水，迄今仍然用于顽固性肝硬化腹水。近年来，姜春华用甘遂、芒硝；夏德馨用甘遂、肉桂、车前草；雷陵以甘遂、牵牛子、防己、沉香等敷脐，童光东等用麝黄膏（田螺肉30g、麝香1g、人工牛黄1g、葱白2 根）敷脐，在基础治疗同时佐治肝硬化腹水，取得良好疗效。

我们根据肝硬化腹水的虚、实不同病证特点，考虑到“肝络阻塞”共同病机，拟定虚胀方：益气温阳、通络逐水，药用生黄芪、制附片、肉桂、丁香等；实胀方：行气化瘀、通络逐水，药用生大黄、莱菔子、沉香、丁香等。提取有效部位与组分，制成巴布剂，外敷脐部。试验组患者的腹胀减轻程度明显，而腹水减轻的程度好于对照组、住院时间短于对照组，尚未发现任何毒副反应。目前实胀方已经固定制剂，以“消胀贴膏”命名，作为新技术临床应用，并在进行临床新药试验。