内镜微创保胆手术技术指南（2011版） 胆囊结石

目前，随着对胆囊功能认识程度的提高，微创保胆手术日益普及。为更规范的开展保胆手术，特制定内镜微创保胆手术指南。

一、胆囊结石

手术适应症和禁忌症

一、适应症

1、经B超或其他影像学检查确诊为胆囊结石。

2、 经Te⁹⁹ECT或口服胆囊造影证实胆囊功能正常。

3、胆囊未显影，但术中能取净结石，证实胆囊管通畅者。

二、禁忌症

1、胆囊萎缩、胆囊腔消失者。

2、胆囊管内结石术中内镜无法发现、无法取出者。

3、胆囊管经术中造影证实梗阻者，无法解除。

4、胆囊有弥漫性壁间结石存在者。

5、胆囊结石伴癌变。

手术设备与器械

一、常规设施

胆道镜、图像显示、图像存储设备、各种取石网篮、高频发生器、电凝导丝、结石吸附器等。

二、特殊设备

腹腔镜设备、术中B超、C型臂X光机、碎石设备等。

手术方式与方法

一、内镜微创保胆取石的手术方式

内镜微创保胆取石的手术方式包括：1.小切口微创保胆取石术：是微创保胆的最基本术式，适合于各种情况下的胆囊结石，视野清晰，副损伤少，为目前临床上应用最多的术式之一。2.腹腔镜辅助保胆取石术：适合于胆囊大、胆囊壁松弛、与网膜无明显粘连且活动性好的胆囊。其优势在于切口定位准确、切口小、操作简单、能及时中转性LC术，是目前应用最多的手术方式。3.全腹腔镜下微创保胆取石术：取石及胆囊缝合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间较长，仅适用于胆囊结石较少的患者。

二、内镜微创保胆取石的手术方法

1.小切口微创保胆取石术：

1）常规消毒皮肤：2）经B超定位，在胆囊底体表投影位置，切开3～100px，逐层进腹；3）提起胆囊底，经穿刺证实后，在底部切开胆囊；4）进入胆道镜，用取石网将胆囊内结石全部取净；5）仔细探查胆囊管，将胆囊管内结石取净，观察胆囊管开口处有胆汁流入；6）仔细检查胆囊壁，若有壁间结石将其取净；7）胆囊切口用可吸收缝线连续全层缝合及浆肌层包埋；8）逐层关腹，皮肤用拉合胶条粘合。

2.腹腔镜辅助微创保胆取石术：

1）常规消毒皮肤，制造气腹；2）经脐周穿刺通道置入腹腔镜观察；3）于离胆囊底最近处腹壁上用trocar穿刺，予抓钳将胆囊底提至腹壁处；4）余操作同小切口微创保胆取石术。

3.全腹腔镜下微创保胆取石术:

1)常规消毒皮肤制造气腹；2)先在脐孔右缘穿刺置入腹腔镜，直视下分别在脐孔左缘、右缘下近胆囊底和剑突下置入3个trocar；3）经胆囊底穿刺吸取胆汁后，在此处切开25px；4）插入胆道镜在直视下用网篮取净结石；5）用可吸收线缝合胆囊切口，清洗并吸取腹腔内液体；6）拔除trocar缝合创口。

手术基本原则

内镜微创保胆取石手术的基本原则：取净结石、彻底止血、有效的处理胆囊壁病变。

手术前准备

1、血、尿、便常规，胸部X片，心电图检查。

2、肝、肾功能检查、凝血功能检查、黄疸常规检查。

3、肝、胆、胰B超检查。

4、ECT、OCG评价胆囊功能。

5、必要时行CT、MRCP、ERCP检查；

6、术前检查胆管内有无结石，若胆管内有结石，应先治疗胆管内结石。

7、术前禁水6小时以上。

手术中特殊情况处理

内镜微创保胆手术中常见的情况有：胆囊壶腹部结石嵌顿，胆囊内细小结石（小于2mm），胆囊壁间结石，胆囊壁出血，胆囊管梗阻等。

处理方法：

1、胆囊壶腹部结石嵌顿：使用碎石设备将结石击碎取净。

2、胆囊间壁结石：使用胆道镜活检钳撕开结石表面粘膜。再钳出结石或用吸引器吸净即可。

3、胆囊内细碎小结石：予专用的结石吸引装置将细碎小结石吸取净即可。

4、胆囊壁出血：直视下使用凝固电极止血或用去甲肾上腺素盐水冲洗即可。5、胆囊管梗阻：若术中发现胆囊管处无胆汁流出或流出不畅，则行术中B超检查，必要时行胆道造影，证实胆囊管通畅无结石后方可缝合胆囊。

手术后观察与处理

1、密切观察病人生命体征。

2、给予抗生素预防感染。

3、术后第二天进清淡流食，逐渐过渡到常规饮食。

4、术后两周酌情选用牛磺熊去氧胆酸或熊去氧胆酸预防复发。

5、术后每年复查B超一次，了解有无结石复发。

手术常见并发症

微创保胆取石术安全，很少有并发症发生。主要有：1.腹腔镜手术特有的并发症，如穿刺并发的血管和脏器损伤等；2.切口感染；3.急性胆囊炎；4.胆瘘；5.结石残留。