2011国际糖尿病足工作组有关糖尿病足与周围动脉病变的特别指南

概述
本指南制定依据国际糖尿病足工作组（IWGDF）完成的两篇与此指南配套的文献回顾“糖尿病足合并周围动脉疾病患者血管重建有效性的系统综述”和“糖尿病足溃疡患者周围动脉疾病的诊断和治疗进展报告”。
筛查和诊断
周围动脉疾病（PAD）是重要的预测糖尿病患者足溃疡结局的因素。由于50%的糖尿病足溃疡患者存在PAD，因此接诊糖尿病足溃疡患者的临床医生迎评估下肢的血管状态，尤其是寻找缺血的特征。大截肢前通常应考虑血管重建并首先应该多学科的团队一起讨论。
应在所有糖尿病足溃疡的患者中排除PAD。对所以患者应进行以下检查：
1.PAD症状的病史回顾＞
2.触诊足部动脉搏动（包括胫后动脉和足背动脉）

为明确PAD，必须进行以下检查：
1.便携式多普勒评估双足动脉血流信号（足背动脉和胫后动脉）
2.测定踝肱指数（ABI）
3.如果ABI诊断存在不确定因素，测定趾肱动脉指数有特别诊断价值

出现以下情况时可能存在PAD:
1.患者有间歇性跛行或静息痛
2.双足动脉不能触及
3.单足或双足动脉测定正常的多普勒图像特征缺失或呈现单峰
4.ABI＜0.9
5.温暖环境下足肱指数＜0.7，强烈提示PAD

这些诊断方法对于糖尿病患者均有一定的局限性：
1.对于没有缺血症状的患者，可触及的足部脉搏或血流灌注提示患者仅有轻度PAD，专家建议在创面治疗6周后评估疗效。
2.如果创面愈合较差，应重新评估周围血液灌注。多普勒超声检查或下肢血管动脉造影应该首先考虑。

评估严重性
一旦确定PAD的诊断，应评估周围血液灌注不足的严重程度。
1.ABI＜0.6提示严重缺血且创面预后不良。
2.ABI＞0.6的预测价值较低，对于这些患者应测定足趾压力和/或经皮氧分压(tcpO2)。
3.无论采用各种方法，根据灌注实验预测创面愈合均为抛物线。如果足趾压力＞55mmHg且tcpO2＞50mmHg，糖尿病足溃疡通常可以愈合。如果足趾压力＜30mmHg且tcpO2＜30mmHg，愈合十分困难。

治疗
如果明确PAD影响创面愈合，必须考虑血管重建（血管腔内治疗或旁路手术）。除非有以下情况：严重衰弱的患者或患者预期寿命短（＜6～12月）；患者既往有严重功能受损，截肢不会加重其病情；以及大面积软组织坏死而不能对足进行功能保留的患者。大多数研究报告血管重建术后的肢体保留率约80%～85%，而且12月内溃疡愈合＞60%。
1.应评估整个下肢动脉循环，尤其详细评估膝下和足部动脉。
2.可以采用以下技术：彩色多普勒超声、多源多排CT血管造影(MD-CTA)、
3.造影增强磁共振血管造影（CE-MRA）或动脉内素质剪影血管造影（DSA）。
4.血管造影的目的是恢复至少单足动脉的直接血流，尤其是供应创面解剖学区域的动脉。
5.没有随机对照试验比较在合并PAD的糖尿病足溃疡患者中进行开放手术重建手术和血管腔内手术的治疗效果。总体上讲，两种技术的主要结果相似。开放和血管腔内手术的治疗结果很大程度依赖于PAD的形态学分布和手术医生的专业水平及其所有的设施条件。应由包括不同领域血管专家在内的多学科会诊决定采用哪一种方法。
6.大多数病例中这些措施的围手术期死亡率＜5%，约在10%的患者中观察到主要的全身并发症。
7.终末期肾病患者的死亡率和截肢率更高。然而，即使在这些患者中仍然可以获得较好的结果，大多数研究报告1年保肢率约70%。
8.对于感染缺血的糖尿病足溃疡“时间就是组织”。合并足感染的PAD患者大截肢的风险极高，应给予急诊治疗，最好在24小时内。
9.PAD的治疗应作为全身治疗的一部分，包括治疗感染、经常清创、足部减压、控制血糖和治疗合并症。
10.合并PAD的糖尿病患者足溃疡患者心血管并发症和死亡率明显增加。这些患者5年总死亡率约50%。所以患者均应接受严格的心血管危险干预包括戒烟、治疗高血压和口服他汀、小剂量阿司匹林或氯吡格雷。

（李翔译，许樟荣校