乳房缩小整形术最新进展

乳房肥大及下垂造成形态臃肿，行动不便，肩背酸痛，平卧时胸部有受压及窘迫感，天气炎热季节时，乳房下皱襞区易出现湿疹等皮肤病；同时，女性失去了匀称、苗条的曲线美轮廓，在身体和心理上造成双重负担，常使女性失去自信。为了从形态和功能上修复，从20世纪初开始，整形外科医生不断探索，开展了各种形式的乳房缩小成形手术，但是，传统的乳房缩小成形术并非尽善尽美。近年来，国内外学者取得了一些新的进展，现综述如下。
一、相关应用解剖和历史回顾
正常成年女性乳房位于胸前外侧壁，在皮肤及Cooper's韧带的支撑下呈半球形隆起，紧张而富有弹性，当乳房肥大时，在物理力如重力和扩张因素的影响下，皮肤及Cooper's韧带失去弹性，支撑不住乳房的重量而导致乳房下垂，失去良好均称的外形。
乳房的血供主要来自其上方和两侧，主要有乳房内动脉和胸外侧动脉、肩峰动脉、第2~4肋间后动脉的外侧皮支等乳房外侧动脉。这些分支在乳房内互相吻合形成3层血管网，在胸肌筋膜表面形成乳腺后血管网，由此发出分支穿过乳腺后，在皮下形成乳房浅层血管网，再由此向真皮层发出分支，形成乳头乳晕下血管网，给乳房以充沛的血运。为乳房缩小整形术提供了丰富的血液供应的解剖学基础。乳房的神经主要由第2~6肋间神经前皮支和锁骨上神经的胸部分支支配，其中第4肋间神经主管乳头乳晕的感觉，是乳房成型术中需要重点保护的神经。
1908年，Dehner描述了一种乳房固定方法，拉开了整形外科医师向巨乳房症挑战的序幕，他在乳房上做椭圆形皮肤软组织切除，深达胸大肌，然后将乳腺固定于第3肋骨上。1923年，Auber率先报道了乳头移位术，为巨乳房缩小成形术开辟了新的途径。Biesenberger［1］克服了早期手术仅切除皮肤、皮下组织，上提乳房，对乳腺腺体组织切除很少的缺点，分别运用带蒂腺体瓣和真皮瓣的办法保证乳头乳晕的血运的前提下，对腺体进行广泛切除，对现代乳房成形术的发展起了巨大的促进作用。随后，Strombeck［2］发明了横形真皮乳腺双蒂瓣手术，Skog［3］开创了乳腺上蒂或外侧蒂真皮乳腺瓣手术，Mckissock［4］首创垂直双蒂真皮乳腺瓣蒂的术式。Weiner等［5］，Regnoult［6］，Meyer［7］，Robbins［8］，Georgiade等［9］分别开创了上蒂真皮乳腺瓣手术，“B”形乳房缩小成形术，“L”形乳房缩小成形术，乳腺下蒂乳房缩小成形术等术式。
20世纪80年代后，乳房缩小成形术基本上是对上述方式的改良，主要目的是保证乳头、乳晕的血运和感觉，减少术后瘢痕，保持乳房良好的外形及持久的效果。随着对乳房临床应用解剖学的深入研究，发现乳头乳晕的血运除真皮下血管网外，还有来自乳腺组织基底部的深动脉直接供应。于是在90年代，Benelli［10］开创了一种主要以乳腺组织为蒂的环乳晕切口巨乳房缩小成形术。同时，各种改良术式不断涌现，使瘢痕更加隐蔽和减小，乳房外形更佳，效果更持久，受术者人的满意度不断提高。
二、研究进展
乳房缩小成形术经过近一个世纪的发展，形成了各种理论和学说，手术方法和技巧各异，没有一个统一的分类标准，其中按乳头乳晕的血运来源可分为真皮瓣法、乳腺组织腺体瓣法及乳头乳晕游离移植法等，真皮瓣法又可分为横双蒂瓣法、纵双蒂瓣法，单纯上蒂瓣法，单纯下蒂瓣法等；按术后瘢痕形态可分为“Y”形瘢痕、“T”形瘢痕、“L”形瘢痕、环形瘢痕、直线瘢痕和短横瘢痕等方法。这些分类并不是绝对的，大多数手术方式是结合两者和更多方法的优点通过改良形成的。虽然乳房缩小成形术的手术方式很多，但都遵循以下几个基本原则：缩小后乳房大小合适，形态良好，两侧匀称；乳头乳晕的位置佳，感觉良好；术后瘢痕少、隐蔽、短小；乳房质感好，具有正常乳房组织的弹性和良好的皮肤张力；术后效果持久，并发症少，尽可能保持乳房的泌乳功能；手术能一次完成，无需二次整复。
过去20年是乳房缩小成形术的改良时代，在这20年中，对于腺体的切除方法，乳房外形的重塑，及血运和感觉的研究取得了巨大的进步，瘢痕的大小、长短及隐蔽与否已成为受术者满意度高低的主要指标。如Marchac等［11］、Lejour［12］、Beneli［10］法及国内的宋氏法［13］均是围绕这一要求发展起来的。本文依切口和瘢痕所在部位展开讨论。
1.乳房外侧切口缩小成形术：Meyer［7］回顾了乳房外侧切口缩小成形术的历史，认为Holleader、Glaesmer、Dufourmental分别于1924、1928、1961年已开始运用侧方切口，效果较好。1971年，其报道了以上方及双侧方皮瓣蒂做乳头、乳晕血运的“L”形乳房缩小成形术，开创了一个以乳房侧方入路术式的里程碑。侧方入路的优点是乳头、乳晕血运良好、手术适应证较宽。缺点是感觉神经可能被切断，其鸟形头颈部外侧切口线是依据乳房皮肤松弛程度及肥大程度进行设计，对经验较少的医师常会感到实施起来比较困难。其后的改良方法有：Peixota［14］的反"L"形瘢痕缩小式，使术后瘢痕较隐蔽；Mackissok［4］用垂直双蒂真皮瓣做蒂，保证了乳头、乳晕的血运，对重度乳房肥大及下垂也适用，扩大了“L”形瘢痕技术的适应症；Nicolle［15］设计了一个比较外侧的"L"瘢痕切口。Meyer［7］认为通过改良，胸外侧切口乳房缩小成形术已成为术后瘢痕比较短的方法之一，其主要缺点是术后瘢痕显露于胸外侧，致使其广泛使用受到一定的限制。但对于胸部正中易出现瘢痕增生的我国妇女，却具有实用意义；因为胸外侧皮肤较松弛，很少形成瘢痕，1989年宋儒耀［13］首先报道了此种适合我国女性的乳房缩小成形术。
2．乳房下切口缩小成形术：按乳房皮肤切除及皮瓣转移情况，其可分为三瓣法（改良的Strombeck法和改良的Mckissock法）和二瓣法（Strombeck法、Mckissock法、Pitanguy法、Laradrie法等）；按术后瘢痕形态，包括倒“T”形瘢痕、直线瘢痕、短横瘢痕、“Y”形瘢痕。 Strombeck法［2］和Mckissock［4］法分别运用水平双侧蒂和垂直双蒂行巨乳缩小术，术后均产生明显的倒“T”形瘢痕切口，且乳腺导管易于切断。但他们的优点在于手术设计规范，可用模具对其设计［16］，初学者易于掌握，适应证范围广，乳头、乳晕血运良好，易于塑形。在此基础上，Robbins［8］发明了乳房下真皮单蒂技术， Graf等［17］发明了乳房上真皮瓣单蒂技术，但也均有明显的倒“T"瘢痕。20世纪80年代后，Lassus［18］、Marchac等［11］和Cynthia等［19］分别改良上述方式，减小和去除了横瘢痕，产生了单一垂直瘢痕技术。Eed［20］运用这种方法也获得了良好的效果。Lejour［12］法同时在术中运用脂肪抽吸术，去除不必要的脂肪组织，以便于乳房缩小成形。赵柏程等［21］的横双蒂无垂直瘢痕成型术瘢痕位于新乳房下皱襞线上，比较隐蔽，亦适合我国妇女，但对于锁骨到乳头距离小于20 cm者则不适用。郭树忠等［22］比较了各种常见的乳房缩小成形术的优缺点，认为复合组织下蒂法是一种良好的方法，因其有良好的血运，蒂位于乳房的下部，术中易于上移，较双蒂法节省时间等优点，该方法也是目前美国最流行的术式。
目前，Lejour等［23］的垂直切口乳房缩小成形术是欧洲最广泛推荐的方法，其采用乳腺蘑菇形切口，以乳头、乳晕上方为去表皮的皮瓣蒂，行中部乳腺组织切除、乳房下部及乳晕周围的皮肤皮下组织切除。乳房形态的成形最主要靠乳腺组织的再塑形。该术式术后出现乳房下方不平整，表现为乳房下切口周围由于过量的皮肤出现皮肤皱纹和缝合切口的褶皱，另外皮肤和腺体的切除量要依据经验而定，许多新采用此术式的医师容易出现形态不良、左右不对称，但其远期效果良好［24］。Tapia［25］运用Lejour法随访观察显示，6个月后瘢痕几乎减少一半，皮肤皱纹消失，缝合切口褶皱减少77.55 %。而认为在经历几例手术后，各种并发症明显减少，术后对称性明显提高，相对比较容易掌握。Beer等［26］把“T”形瘢痕术式的设计方法巧妙的运用于lejour法中，克服了其比较难掌握的缺点，因此使其更加普及。Gusztav［27］结合直线瘢痕术式和乳晕周围瘢痕术式，使术后可见的直线瘢痕进一步减少。
3．乳晕切口乳房缩小成形术：随着对乳房解剖研究的深入，发现乳头、乳晕的血供除通过周围皮肤外，胸肩峰动脉、肋间动脉、侧胸动脉通过腺体亦是主要供血途径。1985年，Hester［28］据此原理设计了乳晕切口，乳头、乳晕血运主要通过腺体供给，切除周边腺体，创建了乳晕切口瘢痕乳房缩小成形术。1990年，Levet［29］首先报道了乳晕切口纯乳腺腺体作为乳头乳晕血供的技术，术后乳头乳晕无血供障碍。乳晕切口乳房缩小成形术采用双同心圆切口切除皮肤，其优点是保护了中央腺体，不破坏乳腺导管，术后泌乳功能良好，也不会造成乳头回缩，术中乳头易于转移，术后外形好。不足之处是适应证仅限于年轻、皮肤弹性好的女性，轻中度乳房肥大和下垂者；术后乳晕周围易出现宽大瘢痕，乳晕易扩大。1996年，Shin等［30］改良乳晕切口技术，运用一个带有乳房下短小瘢痕的方法，克服了乳晕易扩大的缺点，乳晕周瘢痕亦得以改善。John等［31］通过对Hester法的改良,使手术时间和并发症均减少约一半，我国的李森恺等［32］、余雨虹等［33］也分别对腺体的切除方法进行了改良，使其优点更加突出，适应证进一步扩大。
4．抽吸术和内镜技术：Teimourian等［34］1985年首先提出了用抽吸法实行巨乳缩小成形术，因无明显瘢痕、并发症少，而被部分受术者所接受。Lejour［35］也在术中对乳房上部、内侧及外侧进行抽吸，以便于乳房塑形。Laurence［36］通过对45例受术者的观察，认为抽吸术并发症少、节约费用、恢复快、无瘢痕、泌乳功能无影响，受术者的满意度高。但目前抽吸术的适应证窄，仅限于年轻女性、皮肤弹性和回缩力良好、乳房轻中度肥大的受术者；同时，很多乳房下垂的受术者需要另外行腺体悬吊术，使其广泛使用受到限制。将来随着抽吸仪器、内窥镜技术的发展，其适应证必然扩大，在内窥镜下进行腺体切割、筋膜悬吊，有望获得满意的形态。
三、发展趋势
乳房缩小成形术要求适当减少乳房体积、再塑良好外形、术后瘢痕微小和隐蔽及感觉保持良好。虽然乳房缩小成形术取得了很大进步，出现了许多方法和技巧，但都或多或少存在着缺陷，主要表现为瘢痕和塑形的矛盾。这需要整形外科医师在进行手术时要依据受术者乳房肥大和下垂程度等具体条件，结合自己对各种术式的理解和熟悉程度采用不同的术式。
1.瘢痕的进一步微小和淡化。对术后瘢痕增生的顾虑仍是许多女性难以断然接受手术和选择手术方案的主要因素之一。抽吸术和内镜技术给我们提出了一条新路，但其适应证窄的问题短时期内难以解决，减少术后瘢痕仍将是今后较长时期内考虑的首要问题，各种改良技术大多将围绕其进行。另外抑制瘢痕增生的技术也将进一步发展，Shakespear等［37］运用脉冲激光治疗乳房缩小成形术，术后瘢痕取得了良好效果。
2.塑形技术的进一步提高。乳房重塑形的良好与否，亦是受术者主要关心的问题，美容外科医师在术前和术中需精心设计的技术，主要包括重塑乳房大小、形态、匀称性，乳头乳晕的位置等。Exner等 ［38］认为当今各种切口的术式在其适应证内通过术前精确的设计、术中细心的操作，加上术者的经验，一般均可取得良好的术后效果，但长期效果不确定。一般来说，切口对腺体的暴露越明显，剥离越广泛，塑形越容易，效果也较好，但这容易发生瘢痕和乳头乳晕坏死。Gasperoni等［39］认为正确的术前评估和设计，是乳房缩小成形术腺体塑形获得良好结果的关键步骤，并通过对326例病例的分析，认为“L”瘢痕术式术后形态良好。目前，乳腺的塑形依赖的另一重要技术是皮肤乳罩和腺体悬吊技术，一般运用7号丝线将乳腺上提缝扎，固定于2、3肋骨骨膜上以助塑形。但Daniel［40］认为，单纯依赖此技术，术后下垂的比例较高，他在1995年利用一条胸大肌瓣支撑腺体下部帮助塑形，获得良好效果；Exner［38］在直线瘢痕术式的基础上运用真皮瓣悬吊技术获得较持久的效果，Graf［38］利用胸肌瓣和一条皮肤瓣加强固定塑形乳腺组织，使术后乳房的上极更加丰满。总之，目前的各种术式短期塑形效果均较满意，但长期效果有待进一步检验。Daniel的胸大肌瓣术和Exner的真皮瓣悬吊术为塑形技术的改进提供了一条思路，但持久的塑形效果技术需要美容外科工作者今后进一步发掘和改进，以便使重塑的乳房外形更加良好、效果更加持久。
3.乳房功能的无损伤和感觉的良好恢复。乳房，特别是乳头乳晕术中感觉的无损伤、术后感觉迅速良好的恢复，也是当今受术者特别是年轻女性对乳房缩小成形术的术后并发症中最关心的问题之一，Greuse等［41］对在欧洲最流行的直线瘢痕乳房缩小成形术进行评估，认为在3个月内感觉均有明显的下降，虽然1年后多能逐渐恢复，但温觉、触觉还是有些下降，特别是重度肥大和下垂的受术者更明显，Cynthia等［20］运用倒“T”瘢痕术式发现，16 %的乳头乳晕有不同程度的感觉下降，对于“L”瘢痕术式技巧，其潜在切断感觉神经的危险性更大。因此，找到一种手术安全、术后感觉可迅速良好恢复的方法，亦是美容外科工作者的一项重任。另外，尽可能保持年轻受术者术后乳房的泌乳功能也是需要进一步解决的问题。
总之，乳房缩小成形术取得了很大的进展，在1999年中，仅美国就开展了78000例此种手术，许多受术者在身体和精神上的痛苦得到了解除，在工作和生活中重新树立起了自信心和勇气［42］。但是如今的各种术式还存在着许多方面的缺陷和不足，需要美容外科医师继续去努力改进。