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陈晓东

陈晓东

主任医师 教授

医学科普

影响人工关节置换效果的因素

发表者:陈晓东 8477人已读

好大夫在线:哪些问题需要做关节置换?上海交通大学医学院附属新华医院骨科陈晓东

陈晓东教授:从非疾病导致看,首先是老龄化。人到七十古来稀。岁数大了,身体各项技能就像车一样,关节零部件会老化。膝关节是主要的劳动关节,会随着年龄发生退行性改变。老年人若想保持良好的功能,有一些人就需要换关节。

其次是肥胖问题。再次是发育畸形,如罗圈腿、关节畸形、长短腿等。最后是外伤,如髋骨或膝盖骨折等,也容易牵累到关节。

疾病方面的原因也很多。如骨头坏死,风湿性关节炎、髋臼发育不良等,也可能导致关节置换的结局。在年轻人中,髋臼发育不良导致的关节置换,较多见。

 

好大夫在线:什么是髋臼发育不良?

陈晓东教授:

(右侧髋臼发育不良,不能完整地包裹股骨头)

 

髋臼发育不良多是指髋的凹臼处发育不好,这个无法完全包裹住股骨头。这种情况下,应力传导就有问题。这就好像穿着平底鞋踩人,和穿着高跟鞋踩人一样,两者的接触面积不同,应力就有差异,接触面积越小,应力越大,就越痛。对于髋臼发育不良的患者,最常出现的症状也是疼痛。

髋臼发育不良在早期可以通过截骨等局部矫形术,得到有效治疗。若挨到后期,一般都要换关节。

需要强调的是,髋臼发育不良早期的截骨治疗,效果很好。因为骨头是自己的,比再多钱的人工关节都要好。且术后不脱位,不易感染,基本没有翻修的后顾之忧。而人工关节是有使用寿命的。对年轻人来说,关节置换后比较突出的一个问题,就是使用十几年后,人工关节可能出现磨损,需要二次手术。

 

好大夫在线:一般人工关节能用多少年?

陈晓东教授:这取决于多方面因素。

第一,关节的材料。每一个动作,都需要人工关节的运转,由此可能出现摩擦。材料不同,决定了磨损的几率。磨损太大,可能把人工关节磨破了,还会产生粉颗粒。这些颗粒掉下来,会引起很多化学反应,可能腐蚀骨头,导致骨头和人工关节连接处有很多洞洞。这样假体在里面就会松动,从而导致疼痛。患者不得不接受翻修手术。第一代人工关节多是传统的聚乙烯材料,质量不过关,使得翻修问题很突出。当时假体最多能用1015年。

现在我们有了很多新型材料,如新的高分子聚乙烯,经过特殊处理后,耐磨性非常好。还有金属假体。现在已经发展到了第四代,即陶瓷假体,摩擦的两个界面都是陶瓷材料。理论上,陶瓷假体可以用5060年,甚至是更长时间。

第二,医生技术,一个关节安装好坏,和医生的手术技术有很大。安得是否牢靠、没有松动,选择的材料是否最适合患者的生活需求等。

第三,保养。即使用第一代人工关节,术后不做特别重体力活动,也可以延长使用寿命。

除了上面几个问题,还有一些和手术相关的并发症,会影响手术效果,同时影响假体寿命。最常见的就是感染和脱位。感染分两种情况,一种是早期感染,和医生手术技术、病房消毒有关系。另一种是后期感染,多发生在术后3个月以上。人生活在充满细菌的环境中。如果发生中耳炎、牙齿发炎、胆囊炎或肺部感染等,细菌都可能趁虚而入,通过血液跑到关节假体部位,诱发感染。感染后若不及时处理,可能导致关节置换的失败,必须把假体取出来。

总体上看,感染的发生率在1%左右,脱位也是1%。松动要结合手术技术看,15年、20年不等。

 

好大夫在线:术后需要服药吗?

陈晓东教授:需要,关节置换后患者需要口服抗凝药。这个问题经常被患者忽视。但对手术效果,甚至患者生命,有较大影响。

第一,关节置换的高龄患者多。这些人大多有高血脂、高血糖等问题,术中的出血风险高。

第二,人体有一种自我修复的本能。手术后,损伤会让血液的凝聚性升高,减慢血流速度。这可能会使血管堵起来,有些患者的静脉一下子就硬化了,出现静脉血管堵。这会导致一系列问题,如血管堵造成肿,诱发缺血缺氧;若形成血栓,脱落后随着血液流入肺,可能造成肺栓塞,流入大脑,可能造成脑梗。统计显示,术后发生栓塞的几率达40%

第三,术后很多人需要静养一段时间。卧姿时,血流速度也会减慢。这加大了静脉血栓的几率。

在临床上,过去我们常见到术后,患者恢复不错,马上要出院了,突发肺栓塞或脑梗出。其罪魁祸首就是凝血机制的异常。

因此,现在关节置换术后,我们提出尽早介入,口服抗凝药,以降低血栓风险。

需要提醒的是,如果术前就用过抗凝药的人,术后用药的难度更大,可能导致严重的出血事件。如果有的病人在术前服用抗凝药,术中采用自体血液回输。回输的血液中可能就有一定的抗凝成分。术后再按标准抗凝,就会导致血液不凝,产生大出血。

所以我们在术前评估时,还要了解抗病人自身有无出血倾向,如刷牙总是出血,术前有无使用抗凝药等。

 

好大夫在线:术后要立刻抗凝治疗吗?

陈晓东教授:不是。缝合伤口时,一些毛细血管可能顾及不到或只有极少量出血,而没有扎紧。那过早使用抗凝药,会造成这些毛细血管慢性渗血。一般术后12小时开始抗凝,使用一半的剂量;到24小时候,可以用全剂量。

关节置换的患者大多57天可以出院。出院后,还需要继续抗凝。髋关节置换术后抗凝药一般要用5个星期,膝关节术后大概是2周左右。年龄也会决定用药时长。一般高龄患者用药时间要相应延长。

术后患者腿总是肿,用抗凝药就要小心了,警惕慢性渗血。

 

好大夫在线:术前患者要做什么准备?

陈晓东教授:所有进行关节置换的患者,除了常规的术前检查、评估心肺功能外,最重要的就是身上不能有感染。比如,一定要控制好牙龈炎,皮肤长疖子,甚至有脚气,也要处理好。因为任何的感染都可能导致细菌侵袭,增加术后的感染几率。

此外,术前患者要做一些相关训练。如,学会用拐杖或助步器。术完一段时间内,新关节不能马上负重,需要用拐杖和助步器过渡一段时间。尤其是年纪较大的患者,其本身骨头质量不佳,术后的1.5个月内最好使用拐杖。

要提醒的是,拄拐杖是让脚部分负重,不要完全落地。但患者不能因害怕影响关节、伤口愈合,而完全不动,这样也不利于术后关节功能的恢复。

 

好大夫在线:术前多久可以下地?康复过程中注意些什么?

陈晓东教授:中国有一句话叫伤筋动骨一百天。一般我们会要求患者术后隔天,就在拐杖的帮助下,下地,开始有些不负重的锻炼。前期的康复性锻炼要3个月左右,年纪越大恢复越慢。

日常生活中要注意,关节处软组织的愈合也需要时间。髋关节置换后的3个月内,活动范围不要超过90度,不能做一些大幅度的弯曲,以免角度太大,造成人工关节脱位。此外,如果是前路手术,术后患者不能做跷二郎腿的动作,也可能导致关节脱位。如果是后路手术,那不能做大腿外展或后展动作。

膝关节置换后的脱位较少。但最怕患者动得少。因为膝关节的皮肤下面就是骨头,容易痛。患者惧痛,就可能不活动,那膝关节的弯曲度就无法练到位。

 

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发表于:2014-06-29 22:02

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    h***h 2017-02-19

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