长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂并发肺结核10例临床分析

目前糖皮质激素在临床应用很广，甚至有些基层医疗单位滥用糖皮质激素。长期使用此类药物可使患者机体免疫功能受损，成为免疫损害者（immunoocom-promiseed host，ICH），出现机遇性感染，产生多种并发症。肺部并发症多为肺部感染，除一般细菌感染外。在肺部特殊感染中多为肺结核、卡什肺孢子菌、侵袭性肺曲霉菌、念珠菌、克雷白杆菌等。肺结核又最为多见。现将我院2006年至2011年收治的10例使用糖皮质激素及免疫抑制剂并发肺结核的病例报告如下，^【1】并结合有关文献，对ICH并发肺结核进行讨论。

病例报告：

例1患者男性25岁，农民。住院号110662。患者入院前半年感乏力，易感冒，发热。曾在当地医院拍胸片未见异常。（后来我院检查当时胸片可见右锁骨下小结节影）在当地医院依感冒给予抗炎治疗并应用激素地塞米松退热，病情控制十余天后复发，反复数次同前治疗。入院前患者高热，咳嗽，咳痰为白色粘痰，气紧。拍胸片两肺满布粟粒状阴影。诊断为血行播散性肺结核。给予抗痨、支持等治疗，患者病情逐渐好转，抗痨治疗1年后停药。随访1年病情稳定。

按：本例患者系当地基层医院滥用糖皮质激素所致。目前许多基层医院遇到患者发热便应用激素退热，而掩盖病情。此类患者以急性血行播散性肺结核最为常见，X线可见两肺粟粒状阴影。病情重，发展快，积极治疗后一般预后较好。

例2患者男性40岁，农民。住院号110252。患者在院外诊断为银屑病（脓疱型）给予糖皮质激素治疗，并发现右肺上小结节影，同时给予抗痨治疗。患者因银屑病控制不满意转外院治疗。应用大剂量激素冲击治疗，20天后患者出现高热咳嗽、咳痰。胸片示两肺斑片状阴影。考虑结核播散，再次入我院。入院时应用泼尼松40mg ，每日两次口服。入院后患者病情进一步恶化，入院10天后因呼吸衰竭死亡。

按：银屑病本身系免疫系统疾病，患者自身存在免疫缺陷。本例患者已经诊断为肺结核，一般情况尚可，在治疗银屑病时大剂量应用激素导致患者成为免疫损害者（ICH）。

对肺结核认识不足，患者治疗中出现急性免疫抑制，结核感染迅速播散。患者出现骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状，导致患者病情恶化，因呼吸衰竭死亡。当患者出现骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状时，预后较差。

例3患者，女，30岁，农民。住院号110244。患者主因咳嗽、咳痰、发热。在县医院拍胸片后诊断为“左肺上浸润性肺结核”不规则抗痨治疗，治疗期间患者出现感冒，在村卫生所间断应用地塞米松退热，经常采用此种办法退热。1月后病情恶化，患者精神、食欲极差，高热。转入我院。入院后拍胸片提示血行播散性肺结核。调整抗痨方案，并应用泼尼松30mg，每日一次，口服。2周后逐渐减量。患者3周后发热转为夜间发热，白天体温正常，发热时间逐渐缩短，治疗4月后发热消失。胸片病灶吸收好转。随访1年病情稳定。

按：本例患者经过同例1病例。所不同为例1在发病前未能明确肺结核诊断，未抗结核治疗。在抗结核治疗后恢复较快。例2病例明确肺结核诊断，且不规则抗痨治疗。导致在应用激素，出现血行播散性肺结核后，症状较重，发热持续时间长。考虑与不规则抗痨治疗，结核菌产生抗药性有关。同例1病例病情重，发展快，但积极治疗后一般预后较好。

例4患者，女，15岁，学生。住院号110903。因左眼虹膜炎在外院眼科手术治疗，摘除眼球。术后应用泼尼松30mg每日两次，口服治疗。1月后出现高热、咳嗽、咳痰。拍胸片示血行播散性肺结核。入院后给予抗痨治疗，并应用泼尼松控制症状，症状好转后激素逐渐减量，并配合免疫增强剂（胸腺五肽）治疗。病情逐渐好转，胸片病灶在三月后逐渐吸收好转。随访1年半，病情稳定。

按：本例患者同例2病例。虹膜炎同样为免疫系统疾病，患者自身存在免疫缺陷。应用激素后成为免疫损害者（ICH），出现血行播散性肺结核。所幸该患者未进行大剂量激素冲击治疗，未出现急性骨髓抑制、嗜血综合征等严重结核中毒症状。为治疗争取了宝贵的时间，在配合免疫增强剂（胸腺五肽）治疗后，病情逐渐好转。在自身存在免疫系统疾病的患者，在应用激素及免疫抑制剂时，更应该慎重。必要时要同时预防性用药。

例5住院号110758，例6住院号110197，例7住院号110468三例患者均为肺结核患者，体质较弱，在抗痨治疗期间反复出现上呼吸道感染，在村卫生所治疗，为减轻症状而应用糖皮质激素（地塞米松）。经过两到三月后出现肺结核支气管播散。来我院调整治疗方案，并配合免疫增强剂（胸腺五肽、薄芝糖肽及香菇多糖）后好转。胸片病灶在两月后出现吸收好转。随访1年，病情稳定。

按：此3例患者在临床上最常见，患者治疗过程中基本规律抗痨治疗，应用激素治疗时间短，用量少。出现结核播散后积极治疗。在其后的治疗中避免使用激素，配合免疫增强剂后，减少了上呼吸道感染。本类患者预后好。

例8住院号107884、例9住院号111233、例10住院号111050三例患者均为肾移植患者，肾移植术后长期应用免疫抑制剂（新山地明、泼尼松、环磷酰胺、他克莫司）^【2】后出现结核性胸膜炎。在我院抗痨治疗后病情好转。随访1年，病情稳定。

按：在我院收治的3例肾移植术后患者均为结核性胸膜炎，症状较轻，抗痨治疗后预后好。考虑可能与患者自身免疫功能正常，未进行大剂量激素治疗。患者术前并无肺结核病史。应用免疫抑制剂为减轻机体对移植肾的排异反应等有关。本类患者一般情况预后好。

讨论：随着免疫系统相关性疾病、器官移植、艾滋病等患者的增多以及某些基层医院滥用糖皮质激素，且近几年来结核病发病率呈上升趋势^【3】。导致使用糖皮质激素及免疫抑制剂并发肺结核的患者增多。下面就临床表现、X线及治疗方面而分析讨论。由于激素等免疫抑制剂的长期或不规则应用，使病情掩盖。患者多为高热时拍胸片、胸部CT才发现。本例1，4为此例。

此类结核患者以急性血行播散性肺结核最为常见，X线可见两肺粟粒状阴影。在浸润性肺结核支气管播散中多为均一的片状、云雾状阴影，范围较广，在中下肺亦不少见。此类患者的痰菌的阳性率较低。

由于以上原因，ICH并发肺结核与一般肺结核显著不同，故极易误诊或延误诊断。此类患者由于其免疫功能受到不同程度的损害，对抗痨药物的反应性及耐受性差。出现药物毒副反应较多，常见的为骨髓抑制、嗜血综合征、肝肾功能损害等。又由于误诊延误病情等原因，故预后较差。有报道ICH并发肺结核的死亡率达17%，而血行播散型则达90%。^【1】

在预防治疗方面，由于许多学者认为体内潜伏结核病灶的再复发可能是ICH并发肺结核的最主要机制。^【1】所以主张在需要长期应用激素及免疫抑制剂的患者治疗时，如果怀疑有结核病灶或以往有结核病史者应预防用药。本例1、2、3。则为此种情况。在基层医院要避免遇到患者发热便应用激素退热，而掩盖病情。减少滥用糖皮质激素。患者确诊后应用4至5联抗痨药物，尽可能应用静脉给药。并应用激素控制症状，规则用药，缓慢减量。并配合免疫增强剂、对症支持，加强营养。

综上所述：ICH并发肺结核，病情复杂危重，病程长（胸片在治疗3月后才出现吸收好转），对抗痨药物的反应性及耐受性差，治疗棘手，预后与年龄、体质、及感染结核菌的种类、毒力、耐药情况等有关。年龄较大，体质弱，治疗过程中出现药物毒副反应者愈后差。在诊断及治疗方面需进一步探讨，以降低误诊率及死亡率。

参考文献：

1. 冉献贵 类固醇相关结核病54例分析 中国防痨杂志 2000 年22卷04期

2.王立华 魏兆龙 肾移植术后并发结核病的临床分析 中国医疗前沿（下半月） 2008 年3卷02期

3. 高惠英 张文 张奉春 系统性红斑狼疮合并结核96例临床分析 中华风湿病学杂志 2010 年14卷07期