解读2011 版AHA/ACC 周围动脉疾病指南

局部干预撬动全局管理 目前，我国临床医生和患者对周围动脉疾病的认识依旧有待提高，且周围血管介入治疗的发展并不均衡，临床研究依然近乎空白。今后需更加注重临床实践，打破门户界限，全方位地处理最常见的周围血管问题，从而全面提升临床医生对循环系统疾病的预防、诊断和治疗能力. 下肢动脉疾病：诊断有新界定 突出危险因素干预 诊断方法：ABI 检测指征放 2011 版“ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学院（ACC）周围动脉疾病指南”（简称“新指南”）将踝肱指数（ABI） 应用的人群调整为≥ 65 岁，从而更多周围动脉疾病的“高危”人群将接受ABI的检查。新指南中将ABI 的正常值也做了重新界定，ABI 的正常值为1.0 ～ 1.4，≤ 0.9 定义为异常，0.91 ～ 0.99 为临界，＞ 1.4表明血管钙化或弹性减低。2005 版“AHA/ACC 周围动脉疾病指南”（“旧指南”）指出，节段性压力测定有助于下肢动脉疾病的诊断及解剖定位。新指南认为，对下肢动脉疾病的诊断及解剖定位，可采用节段性压力测定、多普勒波形分析、脉搏容积记录以及ABI 结合多普勒超声等方法。 新指南推荐 修改推荐：静息ABI 应当应用于具有以下一项或一项以上怀疑下肢动脉疾病的患者：劳累性下肢症状，下肢不易愈合伤口，年龄≥ 65 岁，年龄≥ 50 岁伴有吸烟史或糖尿病（Ⅰ，B）。 保留旧指南推荐：所有周围动脉疾病的新患者均应测定双侧ABI 以明确下肢动脉疾病诊断并作为基线数据（Ⅰ，B）。趾肱指数应当应用于临床怀疑下肢动脉疾病，但ABI 检查由于血管钙化或弹性减低不可信时，常见于长期糖尿病或高龄患者（Ⅰ，B）。节段性压力测定对下肢动脉疾病的解剖定位及制定治疗方案有益（Ⅰ，B）。 治疗策略：重在改善生活方式和抗栓，手术治疗要谨慎 戒烟治疗 新指南推荐，下肢动脉疾病患者戒烟。医生建议配合经常性随访及制定戒烟计划可明显提高戒烟成功率。药物干预包括尼古丁替代及安非他酮治疗，可改善患者易激、低沉、自杀倾向等行为，可使戒烟成功率提高。 新指南推荐 新增推荐:每次随诊时，均应询问吸烟者或有吸烟史患者的吸烟情况（Ⅰ，A）。医生应帮助患者制定包括药物治疗的戒烟方案（Ⅰ，A）。 修改推荐:建议吸烟或使用其他形式烟草的下肢动脉疾病患者戒烟，并提供生活方式调整及药物治疗方法（Ⅰ，C）。如果无临床禁忌，应提供下列一种或一种以上药物治疗：瓦伦尼克林、安非他酮或尼古丁替代（Ⅰ，A）。 抗栓治疗 新指南认为，高危且无出血风险的周围动脉疾病患者应用阿司匹林与氯吡格雷联合治疗是合理的。WAVE 研究进一步否定了口服抗凝药与抗血小板药物联合治疗在周围动脉疾病中的有效性。因此，新指南中将证据水平改为B。目前尚无临床试验验证新型抗栓药物如普拉格雷、替卡格雷在周围动脉疾病中的有效性。 新指南推荐 修改推荐: 在症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病中，包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢，抗血小板治疗应用可减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险，（Ⅰ，A）。阿司匹林（75 ～ 325 mg）用于减少症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者的心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险是安全、有效的，包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢（Ⅰ，B）。在症状性动脉粥样硬化性下肢动脉疾病中，氯吡格雷（75 mg）可安全、有效替代阿司匹林减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险，包括间歇性跛行、严重下肢缺血、既往下肢动脉重建或因缺血截肢（Ⅰ，B）。 新增推荐:在无症状ABI ≤ 0.90 的患者，抗血小板治疗可减少心梗、卒中、血管性疾病死亡的风险（Ⅱ a ，C）。 严重下肢缺血腔内治疗及开放治疗 指南建议，对于仔细筛选的患者，建议开放手术治疗，但开放手术人工血管通畅率不理想。对于开放术后出现的人工血管病变，可采取腔内治疗 新指南推荐 保留旧指南推荐: 对于合并流入道及流出道病变的严重下肢缺血，应优先处理流入道病变（Ⅰ，C）。对于合并流入道及流出道病变的症状性严重下肢缺血或持续存在感染患者，在处理流入道病变后，应处理流出道病变（Ⅰ，B）。如果不能明确流入道病变是否存在血液动力学意义，应在应用血管扩张剂前后测定跨病变血管压差（Ⅰ，C）。 新增推荐:对于预期寿命≤ 2 年或自身静脉桥不可用的威胁肢体的下肢缺血者，应首选腔内治疗（Ⅱ a ，B）。对于预期寿命≥ 2 年及自身静脉桥可用，并适合外科治疗的威胁肢体的下肢缺血患者，应首选开放手术治疗（Ⅱ a ，B）。 腹主动脉瘤：个体化选择开放或腔内治疗 两个大规模的多中心随机对照研究——EVAR 及DREAM 研究均证实， 预期寿命≥ 2 年且适合外科治疗的肾下型腹主动脉瘤患者，行开放手术治疗和腔内治疗的远期预后无明显差异。研究同时发现，开放手术组围术期的死亡率高于腔内治疗组，腔内治疗组再次干预率高于开放治疗组。 OVER 研究得出的结论与以上两个研究不尽相同。OVER 研究发现，腔内治疗组再次干预率与开放治疗组无明显差异，两组的远期预后也无明显差异。腹主动脉瘤治疗应个体化，针对某个具体的患者应选择最合适的方法，如果解剖结构不适合腔内治疗或术后不能进行规律的影像学随访的腹主动脉瘤患者，不宜采取腔内治疗。全身情况不适宜外科治疗或麻醉的腹主动脉瘤患者可行腔内治疗，但腔内治疗并不一定能进一步获益。 EVAR 2 研究对比了腔内治疗与保守治疗对不宜外科治疗的腹主动脉瘤患者的疗效。研究发现，尽管腔内治疗较保守治疗的动脉瘤相关性死亡率减低，但两组总死亡率无明显差异。因此对于全身情况差的腹主动脉瘤患者尚无理想的治疗方法，腔内治疗在这部分患者中的地位尚需进一步研究。 新指南推荐 修改推荐:肾下型腹主动脉瘤或髂总动脉瘤如果适合外科治疗，建议行开放手术或腔内治疗（Ⅰ，A）。已行肾下型腹主动脉瘤或髂总动脉瘤腔内治疗的患者术后应定期接受影像学检查，评估是否存在内漏以及移植物的位置和瘤体形态，以决定是否进一步干预治疗（Ⅰ，A）。 新增推荐:适合外科治疗但又不能接受腔内治疗后定期随访的腹主动脉瘤患者，建议行开放手术治疗（Ⅱ a ，C）。因严重心肺、肾脏疾病导致外科手术或麻醉高危的肾下型腹主动脉瘤患者，腔内治疗的疗效尚不确定（Ⅱ b ，A）。 我国学科发展趋势 作为医生，诊治的是患者整体而不仅仅是局部疾病，对于周围动脉疾病同样不能“头痛医头、脚痛医脚”。可喜的是，近年来，随着医生全局观念的增强和医疗技术的发展，不同专业之间在治疗循环系统疾病的实践中合作更为密切，加强了对患者的综合管理。事实上，尽管国际上对于周围动脉疾病指南不断更新，且涵盖广泛，但是随机临床试验与心血管病相比还显得稀少，仍然有许多问题需要开展新的相关研究予以明确。 目前，国外心血管医生开展周围血管病相关工作已有很长时间了，美国心导管、心内科介入医生介入治疗例数中15％ ~20％为外周血管的介入治疗。所以我国医生应把握好心血管介入发展的方向，根据现实情况，逐步开展周围血管疾病的介入治疗工作。笔者正在努力尽快建立广东省外周动脉疾病数据库，做好介入治疗的全程记录管理，希望收集病例数据，共同分析、分享经验；希望进一步促进全国数据库的建立，并在不久的将来制定出台符合我国国情的切实可行的周围动脉疾病指南。