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赵东奇

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副主任医师 

妇科资料汇编

张仲景治疗妇科病

发表者:赵东奇 3011人已读

张仲景对妇科病的治疗研究,有不少著述。如《疗妇人方》二卷,《金匮要略》中关于妇科疾病的论治,以及《伤寒论》有关条文,都是张仲景治疗妇科病的经验总结。关于这一方面资料比较集中的要数《金匮要略》,其中论治妇科疾病的有3篇,即“妇人妊娠病脉证并治篇第二十”、“妇人产后病脉证并治篇第二十一”、“妇人杂病脉证并治篇第二十二”。笔者通过学习仲景妇科理论,指导临床实践,收到良好效果,现其将治法归纳如下。松原市中医院治未病科赵东奇

    1  活血化瘀法

    活血化瘀法是张仲景用以治疗妇女月经不利(畅)、少腹胀满疼痛以及产后腹痛的主要方法。如第二十二篇第十条指出:“带下经水不利、少腹满痛、经一月再见者,土瓜根散主之”。同篇十四条又说:“妇人经水不利下,抵当汤主之”。对月经不利有气虚、血虚、血瘀之分,而临床较多见者为血瘀而致血不循经。至于抵当汤证,恐有脱简,应如《医宗金鉴》所说:“须具大便黑,小便利,发狂善忘,寒热等证,始可投之”,产后腹痛如先用理气行血无效者,多系血瘀所致,审证属实,应以活血化瘀之法治之。如第二十一篇第六条说“产妇腹痛,法当以枳实芍药散,假令不愈者,此为腹中有干血著脐下,宜下瘀血汤主之”。则见仲景治疗产后腹痛,先用理气,不愈者继以活血。这种治法用于临床实践有一定的疗效。

    例1:女,21岁,2000年3月12日初诊。患者初潮15岁,尚规则,2a后经期腹胀,月事难下,来潮时腹痛,块下则舒,脉弦涩,舌有紫点,用张仲景活血化瘀法治之。组方:当归10g、炒白芍6g、川芎6g、苏木10g、丹参12g、杜红花6g、通草5g、桃仁3g、乌药6g、香附6g、炙干草 5g,3剂。二诊:服药胀甚,经水仍未下,采理气调冲法,组方青皮10g、川芎10g、陈香橼10g、香附10g、乌药10g、广木香5g、当归15g、桂枝5g、炒小茴5g、炙甘草5g。服药后,次日来潮,胀满全消,块下痛除,次月来潮,仍按上方加减,2个月后经水自利。

    [按]本案所述,理血未愈则理气。尽管气血相生,但症状各有偏重,临证时,须细心体察,随机应变。理血未愈则理气,正是从理气未愈则理血中领悟得来。

    2  养肝扶脾法

    肝郁可导致气滞,气滞则可耗伤肝阴。肝郁又可克脾,脾气因之而虚。在治疗上,肝宜养,脾宜扶,少腹乃肝经循行之处,若肝郁气滞所致之少腹痛,应养肝扶脾。张仲景用当归芍药散,盖为此也。如第二十二篇第十七条:“妇人腹中诸疾痛,当归芍药散主之”。第二十篇第五条:“妇人妊娠,腹中疼痛,当归芍药散主之”。当归、芍药以养肝,白术、茯苓以扶脾,佐川芎以理血中之气,伍泽泻以佐渗湿泄浊之功。用以治妇女肝气郁结、脾虚湿重之腹痛确有一定疗效。但其中茯苓淡渗,泽泻通利,如用于妊娠腹痛而无脾虚湿满之症,尚需推敲。即使治疗肝郁脾虚之腹痛,也得随证加减,不能原方照抄。

    例2:女,26岁,工人,2003年5月7日初诊,经血尚准期。先期乳头刺痛3~4d,来潮时少腹痛,便稀,易动肝气,纳差,体素消瘦,脉细弦,舌质略胖,脉证合参,肝郁克脾,中土失和。拟养肝和脾,当归芍药散加减:当归15g、炒白芍30g、川楝子5g、焦白术g、炒刀豆子12g、郁金10g、焦六曲10g、香附6g、乌药10g、广木香5g、甘草5g,5剂。二诊:服药后,中土得和,运化有力,肝郁得舒、少腹痛消,经水自利。近日转纳香,便成形。次月再服上方加减,后访月事正常。痛胀未发。

    [按]本案肝郁脾虚之腹痛,与仲景当归芍药散证大体相同。而同中有异的是:彼之肝郁,郁在血分。故重用芍药,合以川芎、当归以调肝养血。本案肝郁兼及气血。除用归、芍养肝以外,尚需川楝子、郁金、香附、乌药以舒肝之气。彼之脾虚,表现湿胜而肿,除用白术健脾燥湿外,乃合茯苓、泽泻以渗湿泄浊。本案脾虚,表现为消化不良,除用白术健脾益气外、又合六曲、甘草以消导和中。同中有异,异中有同,这就需要加减化裁,灵活运用。

    3  行气和血法

    妊娠腹痛有因气滞、血瘀、里寒等,病因不一,其症不同。张仲景的鉴别之法,气滞者“烦满不得卧”,血瘀者脐下有�块,即“干血著脐下”,里寒者则“肢中刺痛不止,呼吸少气”。而临床以气滞为常见。张仲景治以枳实芍药散。

    例3:女,32岁,农民,2003年12月初诊。产后50d,恶露淋漓不断,少腹胀满而痛,生产16d,因家庭口角,抑郁不欢,平日体质素弱,脉来虚弦,舌苔白腻,采用张仲景枳实芍药散方意,兼扶正生新,组方:炒白芍15g、当归炭12g、血余炭10g、炙甘草5g、枳实15g、益母炭10g、焦白术 12g、藕节15g、沙苑子15g、乌贼骨12g、升麻5g,3剂。服药次日,腹痛胀消,恶露增加。第3天,色淡量减,复诊时已全清净。再拟扶正调经方巩固。

    [按]白芍、枳壳与沙苑子均有收缩解痉、调和营卫作用。产后扶正为本,酌加升举、生新之品,故恶露除,胀满消。张仲景芍药枳实散原用于产后气血郁滞、腹痛属实者,而临床所见产后腹痛,多虚实夹杂,故根据临床体会,应该参以扶正,从而化瘀理气又不伤正。同时还应根据整体状况酌情加减,如胃纳不佳者当扶正健脾;元气不足者,酌加培补元气之品。

    4  养血止血法

    妇人崩漏或胎漏,下血愈多则血愈虚,血虚往往导致气虚,气虚不能摄血则下血愈多,二者互为因果。欲求其本,必须养血止血,张仲景对漏下、妊娠下血,半产续下血,以胶艾汤为通治之方。如第二十篇第四条“妇人有漏下者,有半产后因续下血都不绝者,有妊娠下血者……胶艾汤主之”。胶艾汤即四物汤加阿胶、艾叶、甘草,存调理冲任之意,临床用作虚寒型月经过多、崩漏、胎漏的常用方。但必须随证加减,特别在治胎漏时,当归、川芎更须慎用。对冲任虚损、阴血不能内守的月经过多、持续不断及崩漏,因阿胶补血止血、艾叶暖宫止血,且配合芍药、甘草缓急止痛,确有一定疗效。

    例4:女,26岁,2002年2月12日初诊。16岁初潮,5a之内月经尚正常,21岁时,适经转,过度劳累、量 多、拖10 + d。曾用丙酸睾丸酮及中药固涩之品,病情曾有好转。这次1月28日来潮,至今未断,腰部下坠。脉虚细,舌苔薄白,舌质淡。系冲任失守,气不摄血所致,当温经止血,胶艾汤加减:阿胶珠15g、当归炭12g、炒杜仲12g、菟丝子30g、艾叶炭5g、乌贼骨12g、狗脊炭12g、远志炭5g、生地炭12g、熟地炭12g、炙黄芪24g、升麻炭1g、炙甘草5g,5剂。服后血止,无痛感,次月过期来潮,量不多,再采用前方加减,去升麻、炙黄芪,改用藕节,6d血自净。随访均正常,次年怀孕。

    例5:女,30岁,职工,2002年10月17日初诊。经水过期2个月,尿检妊娠阳性,前晚腹痛,晨见少许漏红,下午转多。有流产史。而近3d骑车不慎,跌倒。脉弦滑、苔薄白。胶艾汤加减:阿胶珠10g、炒白芍12g、苏梗5g、狗脊12g、炙黄芪15g、焦白术12g、当归身15g、仙鹤草15g、艾叶炭3g、淮山药12g、炙甘草5g、茔麻根炭10g、红参10g,3剂。服后血止少许,腹仍痛,再服3d,腹痛亦缓、血全止。婴儿足月,生一男孩,母子均安。

    [按]前例系阴血虚损、冲任失守,采用有情之品―――胶艾汤加乌贼骨加强止血之功。如属血热型投之,无异抱薪救火。后例由外伤造成胎气内损,胎动不安,故用阿胶、当归身养血止血,艾叶、白芍止痛止血,配以益气、固涩之品,标本同治,胎安血止。当时如果全盘照抄,将川芎之类用上,不免落井下石。张仲景胶艾汤是妇科止血安胎的重要方剂,通过临床实践,则知仍当随证化裁,切记。

    5  温经化瘀法

    寒凝瘀滞当温经化瘀。如第二十二篇第9条:“……瘀血在少腹不去……,当温经汤主之”。临证时,其中药物有值得推敲之处,需加注意。

例6:女,22岁,学生,2002年12月12日就诊。14岁初潮,月经色量尚正常,19岁时因下田劳动时,涉足水地,适经转,又生冷不忌,致每月来潮剧痛,自汗淋漓,呕吐,便意增加,经来不利,以温经汤方意加减:淡吴萸6g、川芎10g、生姜5g、桂枝6g、艾叶6g、炒当归15g、附子5g、生甘草5g、延胡索12g、泽兰10g、炒白芍12g,连服2个月,阴霾驱散,真阳益生,月事正常。

    [按]本例仅取温经之意,未用原方阿胶、丹皮、麦冬等物,复加附子通行十二经,助吴茱萸、川芎、当归之力,用于寒凝瘀滞之痛经颇有疗效。推敲张仲景方意,因患者有“暮即发热”,“手掌烦热,唇口干燥”等症,故于温经之品中掺入丹皮、麦冬凉血润燥。而本案系寒证实证,故纯用温通之品。

    6  收涩除湿法

    张仲景治白带用收涩除湿之法,如矾石丸和蛇床子散。矾石煅后有收涩燥湿之功,蛇床子燥湿又能杀虫,冲洗坐浴,用以治疗阴道滴虫、霉菌及外阴湿疮,确有一定疗效,尤其对外阴潮湿渗水效果更好。

    例7:女,39岁,农民,2002年3月12日初诊。平日尿解刺痛,白带腥臭,外阴有湿疹奇痒,复擦破。纳减,腰酸。脉濡数,苔腻。白带涂片滴虫、霉菌(+)。当收涩除湿,内外夹治,组方:苦参12g、土茯苓12g、地肤子12g、鱼腥草30g、蛇床子10g、鹤虱10g、薏米仁30g、凤尾草10g、车前草10g、白毛藤10g、甘草10g,7剂。药水加明矾石少许,打碎,化烊,外洗,连续1周,湿除尿清,白带恶臭全消。二诊清扫余邪,健脾化湿:苍、白术各10g,炒扁豆花10g,山楂10g,茯苓皮15g,蛇床子10g,薏米仁15g,忍冬藤15g,陈皮6g,车前草10g,生甘草6g,白毛藤 10g,7剂。5~6d后,带水全消,涂片复查,滴虫、霉菌(-)。

    [按]张仲景在实践中摸索出来的坐药,笔者通过临床观察,比常用西药简便而效快,同时体会到,治疗上述类似病例,使用复方比使用单味疗效更佳。另外,也不能因此而否认明矾、蛇床子在治疗妇女阴部湿痒所具有的“专药”功能。

    7  温中降逆法

    《金匮要略》第二十篇第六条:“妊娠呕吐不止,干姜人参半夏丸主之”。此方对胃虚兼有寒饮的妊娠恶阻确有良效。

    例8:女,28岁,干部,2003年4月12日初诊。孕2 + 个月,呕恶已1 + 个月,纳少便稀,胃脘胀闷,知饥而不善食,每食即呕,喜暖。素有脾虚病史。孕后体形明显消瘦,下腹隐痛。经妇科、内科检查,属于妊娠症之中焦虚寒型,以张仲景干姜人参半夏丸化裁:炒党参15g、玫瑰花6g、陈皮5g、淮山药12g、焦白术12g、干姜15g、炒白芍9g、姜半夏10g、炙甘草5g、砂仁 3g,3剂。服后胃中得和,呕恶自止。二诊继用前方出入,除半夏,加炒扁豆、川朴,10d后饮食如常,5个月复查,胎儿发育正常,足月产一男孩,母子均健。

    [按]清?尤怡曰:“有寒则逆”,“逆则饮必从之”(《金匮要略》),故用温中降逆之方药。笔者认为,在原方基础上增入健脾理气之药,其效更佳。8  淡渗利湿法

    《金匮》第二十篇第8条:“妊娠有水气,身重、小便不利、洒淅恶寒,起即头眩,葵子茯苓散主之”。按照《医宗金鉴?证正金匮要略注》的阐释,妊娠外有水气则水肿,内有水气则小便不利,“用葵子茯苓者,是专以通窍利水为主也”。实践体会,此方用治妊娠肢体水肿,面色白润,口中淡腻、心悸、头眩,舌苔白腻,脉象沉滑者较宜。

    例9:女,30岁,2000年3月27日初诊。妊娠6 + 个月,身水肿,头眩,近10d水肿加剧,腹部隆起,小便不利,西医检查羊水过多,伴高血压,腹围160cm,测血压 186/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)。脉滑数,苔白腻,行动气促,卧不安,当淡渗利湿,健脾导水。予葵子茯苓散合千金鲤鱼汤加减:葵子10g、猪苓10g、茯苓10g、泽泻10g、焦白术24g、车前子10g (包煎)、黄芩6g、扁豆10g、赤小豆15g、太子参12g、冬瓜皮15g,5剂,另用鲤鱼1条(忌铁),清蒸分食,3d吃1条,服5剂,水肿渐退,腹围缩小18cm,头眩减轻,小便量明显增加,能安卧。二诊再进原方7剂。产科复查羊水确已减退,胎音、胎动比前阶段好转,后除鲤鱼,服药改为白术、茯苓、冬瓜皮、车前子,直到分娩。因盆腔狭窄胎儿过大行剖腹产术,母子俱安。

    [按]妊娠水肿在早期过用淡渗分利之剂,将影响胎儿,宜从脾考虑;后期胎元固体质好,张仲景二方用于临床确有效果,但对有流产史者以避、慎为好。

(浙江省常山县人民医院,浙江常山324200)

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发表于:2014-07-09 06:47

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