结肠镜检查对中医辨证治疗溃疡性结肠炎的意义

摘要：中医治疗溃疡性结肠炎，传统的辨证主要注重大便次数、性状及全身表现，缺乏肠道病变局部辨证，因而四诊不够全面，辨证难以准确，直接影响治疗效果。在应用中医辨证治疗溃疡性结肠炎的过程中，借助结肠镜进行局部病变的观察，并按外科疮疡辨证，结合全身表现，将溃疡性结肠炎分为湿热蕴阻、寒湿凝滞、瘀血阻滞三型治疗，收到良好效果。同时，结肠镜检查还可以作为病情轻重，病势进退的依据，并可客观检验治疗效果、对预后的判断有一定意义。因此，结肠镜检查是中医辨证治疗溃疡性结肠炎必须的检查手段。

关键词：溃疡性结肠炎 ； 中医辨证施治 ； 结肠镜

溃疡性结肠炎^【1】，是一种原因不明的慢性非特异性结肠炎，以腹痛、粘液血便、腹泻为主症，部分患者有发热、贫血体重减轻。病变主要限于直肠、结肠粘膜及黏膜下层，呈连续性非节段性分布。结肠镜检查，以溃疡为主，直肠和远端结肠受累多见。可归属于中医“痢疾”范畴。中医认为，本病多由先天禀赋不足，脾胃虚弱，或饮食不节，或外感时疫邪毒，致脾胃损伤，湿热疫毒蕴结肠中，阻滞脉络，腑气壅塞，血腐肉败而成。如《类证制裁·痢疾》指出：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注，或痢白、痢红、痢瘀紫、痢五色，腹痛呕吐，口干溺涩，里急后重，气陷肛坠，因其闭塞不利，故亦名滞下也^【2】。”以往临床多以大便性状及排便次数结合全身表现、舌象、脉象等作为辨证依据，缺乏肠道局部表现，影响到辨证的准确性及治疗效果。笔者从事消化内科及内镜工作多年，在诊治溃疡性结肠炎的过程中，把结肠镜检查作为了解肠道局部病变的主要方法，将肠道局部溃疡按中医外科疮疡辨证^【3】，并与全身表现相结合作为辨证依据分型治疗，取得良好效果。同时认为，结肠镜检查不仅对辨证分型提供重要依据，而且对判断病情轻重、病势之进退、预后以及检验治疗效果等均有重要意义。

1 提供辨证治疗依据

结肠镜检查也属于中医的望诊，经结肠镜检查，可直观了解到肠腔内的病变情况，为临床辨证提供可靠依据。笔者多年来，根据结肠镜检查的局部表现及全身症状，将溃疡性结肠炎大致分为以下三型进行治疗。

1.1 湿热壅阻

1.1.1 结肠镜下表现：肠粘膜弥漫性充血，可有散在或密集片状溃疡，触之易出血，病变可波及全结肠，但以左半结肠或直肠多见。

1.1.2 全身表现：腹泻、腹痛，可见粘液血便，伴里急后重，或有肛门灼热，

口苦口臭，小便短赤，舌质偏红，苔黄厚腻，脉滑数。

1.1.3 治法 清热化湿，行气和血。

1.1.4 方药 自拟清肠愈疡汤 ：马齿苋30ｇ，地榆15ｇ，黄芩10ｇ，败酱草30ｇ，焦山楂20ｇ，白芍15ｇ，赤芍12ｇ，白头翁15ｇ，薏苡仁20ｇ，厚朴10ｇ，甘草6ｇ。

1.1.5药物加减 肠镜下溃疡较多，病变范围大，便血量多加银花炭30ｇ凉血止血；腹痛重者，加大白芍量至30ｇ；腹泻次数多可加苍术炭20ｇ；病变局限于直肠，可合用灌肠剂保留灌肠，每晚1次（苦参30ｇ，黄连12ｇ，白及20ｇ，乳香10ｇ，血竭6ｇ，青黛15ｇ，浓煎100ml,保留灌肠）。

1.2 寒湿凝滞

1.2.1 结肠镜下表现：肠黏膜充血，水肿较重，片状溃疡，周边充血较轻，分泌物多。

1.2.2 全身表现：病程较久，腹痛腹泻，大便清稀或完谷不化，有较多白色粘胨，腹部畏寒喜暖，进食寒凉食物或遇寒加重，或食少纳呆、神疲乏力，腰膝酸软，形寒肢冷，面色晄白，舌质胖，色淡，苔白厚或腻，脉沉细或沉迟。

1.2.3 治法：温化寒湿，调气和血

1.2.4 方药：自拟温肠愈疡汤：党参15ｇ，黄芪20ｇ，白术12ｇ，补骨脂10ｇ，肉豆蔻10ｇ，茯苓15ｇ，薏苡仁20ｇ，厚朴10ｇ，焦山楂20ｇ，当归10ｇ，白芍12ｇ，甘草6ｇ。

1.2.5 药物加减：阳虚寒甚，下痢清谷加炮附子6ｇ，下痢无度，滑脱不禁，加赤石脂20ｇ、苍术炭20ｇ，腹胀、纳呆加肉桂6ｇ，鸡内金15ｇ，神曲15ｇ。

1.3 瘀血阻滞

1.3.1 结肠镜下表现：肠黏膜粗糙、呈颗粒状、暗红色，散在糜烂、溃疡，肠管变形，结肠袋消失，可附有粘稠分泌物，或见息肉样隆起。

1.3.2 全身表现：腹痛、大便稀，或排便不畅、便秘，或带有赤白粘胨，里急后重。舌质暗，或有瘀斑，脉沉弦或沉细。

1.3.3 治法：活血化瘀，理气消滞

1.3.4 方药：自拟化瘀愈疡汤 ：当归10ｇ，赤芍20ｇ，桃仁10ｇ，乳香10ｇ，香附10ｇ，元胡15ｇ，厚朴10ｇ，山楂15ｇ，鸡内金15ｇ，薏苡仁15ｇ，甘草6ｇ。

1.3.5 药物加减：腹痛甚者，加没药10ｇ，五灵脂10ｇ，大便秘结加大黄10ｇ，若患者正气虚，神疲气弱，应攻补兼施，加入益气扶正之品，如党参30ｇ，黄芪30ｇ。

临床上湿热壅阻型、寒湿凝滞型均可与瘀血阻滞型合并出现，可根据具体情况随证辨治。

2 辨别病变之阴阳

《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察舌按脉，先别阴阳”。本病的病变主要在肠道，属肠道痈疡范畴。《疡医大全》说：“凡诊视痈疽、施治，必先审阴阳，乃医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差！医道虽繁，可以一言蔽之者曰阴阳而已”。一般在肠镜下观察溃疡周边充血，红活焮赤者属阳，色淡或紫暗者属阴；溃疡边缘收敛者为阳，溃疡边界不收者为阴；溃疡面分泌物稠厚者属阳，稀薄或呈血水样属阴。

3 判断病情轻重、病势进退、顺逆

病情的轻重虽可通过患者的精神状态、气色以及大便次数、性状、实验室检查等判定，但对肠道局部病变的观察更为重要。经结肠镜检查，可直接观察到病变范围、溃疡形态等。病变范围较大、呈全结肠型、溃疡密集、大片状溃疡，分泌物多，明显出血，病情重；病变范围较小，局限于左半结肠、直肠或某一肠段，溃疡稀疏较少或散在点状糜烂，则病情较轻。在病程中，病变范围逐渐扩大，溃疡由少到多，多为病势进展，溃疡由多到少，边界收敛，病变范围缩小，则属好转之象。《外科精义》说：“痈疽症候，善恶逆从，不可不辨。”镜下表现局部病变重者，往往腹泻严重，全身状况较差，经治疗，局部病变不见好转，甚至加重，短时内易耗伤正气，甚至虚脱，则为逆证；镜下表现较轻，或由重转轻，全身状况较好，经治疗，病情明显好转，则为顺证。

4 检验治疗效果及提示预后、转归

传统中医只能根据患者大便次数、脓血便是否减少，腹痛缓解等情况判定疗效。在此基础上，如配合结肠镜检查，可直接观察局部病变是否愈合，病变范围是否缩小等变化，对疗效的判定更具有客观性。一般在急性活动期，大多数病人有明显的腹泻、脓血便。经治疗，大便次数可减少或逐渐正常，但肠道溃疡不一定完全愈合。笔者通过300多例病人观察发现，90%患者大便基本正常后，肠道溃疡并未完全愈合，故结肠镜检查可作为判断疗效的客观指标，以帮助确定疗程的长短，动态观察病情变化。结肠镜检查还可根据肠道病变形态估计病程的长短，如肠黏膜广泛充血、点片状溃疡，肠管形态正常，皱襞无改变，说明病程较短；若肠袢消失，或肠道内有大小不等的息肉形成，提示病程较长。

在整个病程中，定期行结肠镜检查，不仅对疗效判断提供依据，而且对预后有很重要的意义。经治疗，能长期维持缓解，肠黏膜充血水肿逐渐减轻或恢复正常，提示邪气渐去，肠道气血运行趋于正常；若反复急性活动，肠黏膜经常呈充血或有溃疡，提示邪气留恋未去，肠道气血运行不畅或瘀阻；若有息肉形成，则为湿热邪毒与气血凝滞；若病理检查有异型增生，应警惕癌变；若息肉增长较快，表面溃烂或出血，提示癌变，应及时做病理检查确诊而行手术治疗。

发生在肠道内的溃疡，与体表的疮疡具有相同的病机。中医非常重视望诊，所谓“望而知之谓之神”。对于疮疡的辨证治疗，局部的望诊是非常重要的。结肠镜检查，属中医望诊的延伸，通过对肠道溃疡大小、形态、色泽、分泌物、范围及变化的观察，可提供重要的辩证依据，局部辩证与整体辨证相结合，可了解病邪轻重及脏腑气血盛衰、对病情作出全面客观的分析，对准确辨证、立法、处方、用药具有重要意义。因此，在溃疡性结肠炎的诊治过程中，进行结肠镜检查是非常必要的。

参考文献：

〔1〕 陆再英，钟南山.内科学.北京，人民卫生出版社2008.1，第七版，410~412。

〔2〕 林珮琴.类证制裁.北京，中国中医药出版社,2008.12，第二版，291。

〔3〕 顾伯康.中医外科学.上海，上海科技出版社,1986.5，第二版，23。