肿瘤诊疗的“明智选择”

从2010年开始，一项被称为“明智选择”的医学建议正在受到越来越多的关注。也得到越来越多医学专业学会的反应，甚至有人认为，这是21世纪临床思维的一场变革，势必广泛影响临床实践直至医疗保健体系的重构。

1、什么是“明智选择”? 在本世纪刚翻开它新的一页的2002年，美国内科专家委员会（American Board of Intemal Medicine.ABIM）发表了它的“医生专业操守新世纪宣言”,强调在医疗资源缺乏的情况下，每一位医生有责任去维护医疗的公正性。在此基础上，2010年美国德州大学医学人文研究所所长、家庭医学系Brody教授提出，每个医学专业应该仔细审查自己的领域，找出那些缺乏证据却在被广泛应用于临床实践的医疗措施，将排名最前的5项（Top 5 Lists）告知该领域的专科医生和患者，共同讨论做出明智的医疗选择。 首次公布的“Top 5 Lists”,来自于三个专业学会——内科学会、家庭医生学会和儿科学会。随后成立于2005年的美国医生联盟（National Physicians Alliance,NPA），在2011年开展了一项测试上述首个“Top 5 Lists”项目的研究，结果显示，明智选择减少了超过50亿美元的医疗浪费。于是，ABIM在其基金会的支持下，建立了“Choosing Wisely”项目，旨在更大范围内公布各专业的“5项医患都要问的问题”,更大范围影响执业医生和患者。从而保证医疗的公正性和减少医疗资源的浪费。 “明智选择”开宗明义宣布，一项用于患者的医疗措施，必须符合四大原则，即： （1）得到循证医学证据支持（supported by evidence）； （2）不重复已做过的类似检查或操作（not duplicative of other tests or procedures already received）； （3）不受伤害（free from harm）； （4）真正必须（truly necessary）。 不符合上述原则的任何医疗措施，都可以列人“明智选择”的讨论范畴。当然，鉴于医疗行为的复杂性。即使是有循证医学证据支持的医疗措施，也不能完全满足上述的四大原则，因此，“明智选择”只要求列出最不符合上述四大原则的头5项。同时，“明智选择”也强调，由于每一个患病个体的独特性，因此他们所建议的“Top 5 Lists”,不应该作为医疗保险的准人和排除标准，只作为一项建议以供医患之间有效的讨论，确实保证患者得到最适当的医疗处理。 由于“明智选择”的客观性、公正性和可操作性，短短的2年多时间，得到代表全美50多万医生的60多个医学学会的支持，总共发布了200多项的“明智选择”建议，而且在不断的更新中。目前，一些发达国家如德国和加拿大，也在考虑提出相应的“明智选择”,相信这一项活动会得到越来越多国家和医生及患者的支持。

2、与肿瘤相关的“明智选择” 美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology,ASCO）是最早参与“明智选择”项目的专业学会之一。其公布的“明智选择”共有10项：

（1）不要给具有下述特点的实体瘤患者直接抗肿瘤治疗：行为状态评分为3——4分。未能从之前基于证据的治疗中获益，没有适合的临床试验。没有明显的证据能从进一步的抗肿瘤治疗中获益；

（2）对转移风险低的早期前列腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；

（3）对转移风险低的早期乳腺癌患者，不需使用PET、CT或放射核素骨扫描进行分期；

（4）对已接受根治性治疗的无症状乳腺癌患者。随访时无需检测生物标志物和PET、CT或放射核素骨扫描等影像学检查；

（5）对低于20%发生率的发热性白细胞减少症，无需使用白细胞集落刺激因子来预防这一化疗并发症；

（6）对仅为轻或中度致呕作用的化疗方案，不需要预防性使用针对高催吐方案的抗恶心药物（止吐药）；

（7）对无需迅速缓解症状的转移性晚期乳腺癌患者，不要使用联合化疗（多药）来替代单药化疗；

（8）对已完成初步治疗消除了肿瘤的无症状癌症患者，在没有高级别证据证明PET、CT和放射核素骨扫描能改善总预后的情况下。应避免将这些影像学技术作为常规随访的一部分；

（9）对预期寿命少于lO年又没有相应症状的男性，不必进行前列腺癌的前列腺特异性抗原筛查；

（10）对肿瘤组织没有特异基因变异的癌症患者，不要使用针对这些靶点的靶向药物。 美国外科医师学会（American College of Surgeons,ACS）及其附属的肿瘤专家委员会认为，许多与肿瘤手术相关、但未被循证医学支持的临床操作不应该再继续常规使用。他们发布了以下7项建议：（1）对临床判断无淋巴结转移的临床I期或Ⅱ期的乳腺癌患者，在没有尝试进行前哨淋巴结活检的情况下，不要进行腋窝淋巴结切除；（2）对生存预期小于lO年，无结直肠肿瘤家族史和病史且无症状的患者。避免进行结直肠肿瘤筛查；（3）对于可疑的乳房肿物，除非无法进行穿刺活检，否则不要进行外科手术切除肿物；（4）肿瘤治疗后，在为患者提供生存治疗计划之前，不要进行定期监测；（5）在考虑全身术前新辅助化疗和/或放疗能否更加有效地控制局部肿瘤、提高生活质量或生存时间之前，不要把手术作为初始治疗；（6）在没有制定出术后疼痛控制及预防肺炎的标准方案或路径之前，不要进行大的腹部或胸部手术；（7）在通过临床分期确定肿瘤范围和与患者讨论治疗计划之前，不要进行抗肿瘤治疗。 美国放射治疗学会（American Society for Radiation Oncology,ASTRO）的5项“明智选择”为：（1）对于早期浸润性乳腺癌，在与患者讨论短程放射治疗之前，不要将全乳放疗作为保乳治疗的一部分；（2）对于低风险的前列腺癌，在与患者讨论积极监测之前，不要启动对前列腺癌的治疗；（3）姑息性骨转移的放射治疗，不要常规使用10次以上的分割方案； （4）不要常规推荐前列腺癌患者接受质子治疗；（5）不要将调强全乳放射治疗作为保乳治疗的一部分。

3、中国现状与思考 美国在启动明智选择项目时进行了一项调查，他们发现，临床上有30%的诊断和治疗项目，是属于缺乏明确证据的过度应用。而“明智选择”项目有助于减少美国医疗系统中存在的浪费和过度医疗的情况。这也是为什么这一项目提出来不到2年，几乎已成燎原之势的重要原因。

中国的癌症诊治，属于该“明智选择”的，恐怕更不在少数。以近10年被誉为肺癌治疗革命性突破的靶向治疗为例，大量的临床研究已确认。只有肿瘤细胞携带突变的表皮生长因子受体才可能对靶向药物起反应。没有突变的肺癌细胞。靶向药物几乎不起作用。但临床上，中国晚期肺癌表皮生长因子受体突变检测率不足30%.而靶向药物的年销售量却接近15亿。一些医生在没有检测表皮生长因子受体突变的情况下给患者使用靶向药物，而不少的患者在初治时不管是否有基因突变更主动要求使用此类昂贵的药物。医患双方，自觉与不自觉地都陷入了不明智的选择。与不愿检测相反的是，一些缺乏有效证据的检测却大行其道。如预测化疗敏感性的基因检测，临床证据互相矛盾。几乎没有一个专业学会建议使用。但有不少人却乐此不疲。更为司空见惯的是关于血清肿瘤标志物检测，譬如血癌胚抗原（carcino—embryonic antigen,CEA）检测，是一项连筛查的证据都不足的检查，却被许多人作为改变癌症治疗策略的依据，由此产生了多少的不“明智选择”!类似的例子还有血细胞集落刺激因子和化疗止呕药的滥用、PET/CT的过度使用等等，身边的例子，俯拾皆是。产生不“明智选择”的原因，不外乎这几种：其一，作为一项供医患之间讨论的医疗建议，需要双方的互动。但患者对医学知识的缺乏，往往导致讨论的单向性。患者只是被动地接受所谓的“明智选择”;其二，目前不少属于需“明智选择”的项目，不知道什么原因却已进入了医疗保险支付系统。这样在正大光明的幌子下并不需要“明智选择”.最明显的就是所谓的“细胞免疫生物治疗”;其三，“明智选择”目前仍属于依靠医生行业自律的项目，缺乏有效的监督体系。而没有有效监督的行为，是最容易走火人魔的。ASCO肿瘤医疗价值特别小组主席Schnipper教授在制定ASCO的“明智选择”建议时指出：“作为医生，为患者提供高质量、高价值的医疗服务，我们是责无旁贷的。这意味着需淘汰那些弊大于利的影像学和其它检测项目，确保所选择的每个治疗方案来自于可获得的最佳证据，提供循证医疗。我们不仅需要帮助患者更好地带瘤生存，我们还必须使他们得到高质量的医疗服务，产生最大可能的成本效益”.如果每一位肿瘤医生都能做到这一点，这个世界会更美好。