颅脑创伤的循证医学思考

颅脑损伤的发生率仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤的9%～21%，但致死、致残率却处于第一位，在战争时期发生率更高。随着社会经济不断发展，汽车的保有使用量逐渐增高，颅脑损伤的发生率近年来也呈持续升高的趋势（这一现象在类似我国这样的中等收入国家中尤为突出），其所导致的死亡和终身残疾也逐年增多。过去的20年中，虽然在脑颅损伤的预防和治疗方面已有了长足进展，死亡率明显降低，但很多伤员仍康复困难，难以融人社会，是目前一个主要的健康和社会问题。

一、颅脑损伤的流行病学研究

由于现有报道中的研究方法不尽相同，尤其是病例来源、人选标准的不同，精确的颅脑损伤调查数据很难收集，其流行病学调查非常困难。

因此，全球颅脑损伤的具体发病率目前仍无准确报道。1982年，由北京市神经外科研究所进行的流行病学调查提示，我国颅脑损伤的年发病率为59.7/10万人，而美国于1966年、1976年及1988年报告的年发病率分别为160/10万人、190/10万人和180/10万人。

美国最新关于颅脑损伤的流行病学调查显示，其发病率达506.4/10万人，其中403/10万人为急诊就诊，85/10万人为直接入院，18/10万人为院前死亡。其主要的风险因素包括年龄、性别及社会经济地位，调查发现老年人与儿童的发病率远远高于中间年龄段人群，例如<10岁和>74岁的人群发病率分别为900/10万人和659/10万人：男性发病率为女性的近2倍，这是因为颅脑损伤风险较高的工作主要由男性来承担：低收人人群的颅脑损伤患病率也明显高于中等收入和高收人人群。

Brown等对1985-2000年的7175例颅脑损伤患者进行了回顾性研究，发现在1448例交通事故伤中，164例(11%)为中、重型颅脑损伤，1284例(89%)为轻型颅脑损伤；中、重型颅脑损伤30 d内死亡率约为29.3%，轻型为0.2%；中、重型颅脑损伤的长期随访死亡率为5.2g%，轻型为1.33%；另外研究也提示轻型颅脑损伤与正常人群相比生存时间明显缩短，差异有统计学意义。

颅脑损伤的经济花费包括伤者的医院治疗和护理费用、恢复和再训练费用，还有使伤者再次融入社会的支持服务费用和其对家庭所造成的经济损失等。

2001年美国学者Junkins等调查了犹他州盐湖城急诊医学中心1992-1996年间的颅脑损伤患者，其中住院的354例患者共有1123个住院日，总医疗费用是216万美元，急诊室花费是54.5万美元，住院费用的中位数是3080美元，平均每个住院日花费是2409美元。我国的统计数据显示，2005年我国共发生道路交通事故450 254起，造成98 738人死亡、469 911人受伤，直接财产损失18.8亿元。

1985-1986年由美国神经外科协会(AANS)等实施了一项促进公共教育和意识的计划一一“首先考虑预防计划”。其从公众预防教育、公路交通安全、酒精控制、公路建造和速度控制、机动车设计、汽车挡风玻璃、安全气囊、安全带、司机行为、摩托车和自行车头盔、颅脑损伤检查以及恢复等诸多方面进行系统研究，以期最大限度减少颅脑损伤的发生率，减轻颅脑损伤的危害性。该研究认为，在诸多安全因素中，驾车时不用安全带的危险性最大。

2003年Servadei等研究了意大利东北部一城市摩托车头盔使用修订法使用后情况，发现头盔使用率从不足20%上升到96%以上，戴头盔的摩托车驾驶者人院率下降了66%，神经外科的入院率下降了31%．因此强制使用头盔是预防颅脑损伤十分有效的措施。在体育运动中，佩戴头盔的运动员因颅脑损伤人住重症监护室的比例为25%，而没有佩戴头盔的运动员发生颅脑损伤后，入住重症监护室的几率升高至3 6%。

二、颅脑损伤的伤情评估

Teasdale和Jennett首先提出了格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)，因其对颅脑损伤意识水平和损伤程度的评估客观并可靠，现在已经被全世界神经外科医生广泛应用。但目前GCS评分在实际应用中的准确性也存在一定争论。Ting等发现，颅脑损伤患者进行GCS评估时，超过1/3的评分不准确，甚至不同的神经外科医生可能会给出不同的GCS评分。

这种偏差的出现和评估者的身份、受教育程度及临床经验等密切相关。此外，影响GCS评分准确性的因素还包括患者是否使用镇静药、肌松剂或已经行气管插管，并且药物中毒引起的昏迷者也无法使用GCS评分予以评价。因此，Teasdale和Jennett乜在最初关于GCS评分的描述中，澄清了GCS评分并不可以用来全面代替神经系统功能评估的。

尽管如此，GCS评分的提出仍是神经外科历史上绝对的里程碑事件，因为它统一了颅脑损伤的意识状态评估水平，且目前仍是国内外最新颅脑外伤治疗指南中最主要的昏迷评分标准。

由于GCS评分缺少患者生命体征、瞳孔变化及神经系统检查等重要内容，Bom等于1985年在GCS评分的基础上又增加了脑干反射计分法，称之为格拉斯哥一莱吉昏迷计分法(Glasgow-Liege comascale，GLCS)。

其含5种脑干反射，共6级计分，即0分：无脑干反射；1分：眼心反射：2分：水平眼一头反射／眼一前庭反射；3分：瞳孔对光反射：4分：垂眼一头反射／眼一前庭反射；5分：额眼轮匝肌反射。根据脑干反射的检查结果，可以反映脑干损伤的平面，按受损平面计分，分数愈小伤情愈重。但GLCS目前并未被指南推荐和广泛使用。

格拉斯哥预后评分(GOS)是1975年数个国家的多个研究中心经过对患者预后进行详细观察随访而提出的，其目的是通过限定几个有限的预后结果来反应患者的总体预后。在其普遍运用后，这些预后结果标准被认为过于概括，以致于对患者预后的改善程度不够敏感，因此，于1981年对其进行了细化扩充，命名为格拉斯哥预后评分扩充版(GOS-E)。目前GOS-E评分已被广泛运用于中、重度颅脑损伤的预后随访中，为颅脑损伤的研究与治疗提供了重要参考依据。

在我国，除了通过GCS评分进行伤情评估外．1965年北京颅脑损伤专题会议也重新修订急性闭合性颅脑损伤的临床分型，将其按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重三型，并于1978年南京第二届中华神经精神科学术会议上由重型中又分出了特重型。目前上述分类已成为国内公认的伤情评估标准，其能够明确显示颅脑损伤的严重程度，对于评估患者伤情具有非常重要的临床指导价值。

但是，因为按以上评分标准的分型可能会忽略二次脑损伤因素在颅脑损伤发生进展中的作用，于是费舟等将二次脑损伤加重继发性脑损伤的因素计人评分标准中，意在使评估更为客观。

三、颅脑损伤的诊断

1972年，计算机断层扫描(CT)问世，第一次为颅脑损伤的诊断提供了直接的影像学证据，是评估颅脑损伤的首选方法，尤其是移动CT的出现，使目前检查更为迅速、便捷。但对于创伤性轴索损伤(traumatic axonal injury，TAD这一颅脑损伤中广泛存在的特殊损伤类型，CT及常规MRI扫描难以及时准确地发现其病理改变，无法准确掌握病情进展，容易延误早期诊治的最佳时间窗。这也是以往TAI患者致残率和致死率居高不下的主要原因之一。

近年来，运用于脑结构和功能检查的先进MRI扫描技术有了长足的发展，包括敏感加权成像(susceptibility-weighted imaging，swD、弥散张量成像(diffusion tensor imaging，DTD、高角分辨率弥散成像 (high angular resolution diffusion imaging,HARDD、功能MRl(functional MRI，fMRI)等。

这些逐步运用于颅脑颅伤的先进影像学技术目前已显示出诊断和指导TAI治疗的巨大潜力。但这些先进技术的运用仍存在设备仪器贵、检查时间长、数据解析复杂、缺乏大规模临床试验支持、结果整合判断仍无明确标准等多重问题，致使在国内短时间内无法普及和广泛运用。

除了上述具有划时代意义的辅助检查手段外．神经外科专科常规评估手段仍在颅脑损伤的诊断中起重要作用，包括病史采集、体格检查等。对于已行气管插管的患者进行GCS评分，由于气管插管无法得出语言评分，故可采用运动和睁眼分数加“T”进行评估，注意评估时要记录患者的最佳反应，例如一位患者左侧呈去脑姿势，右侧成去皮层姿势，应记录为3分。

四、颅脑损伤的处置方法

为了提高颅脑损伤的救治率，全世界的科学家们通过各种努力，利用循证医学的方法，不断推出各类颅脑损伤诊疗指南。其中以美国颅脑创伤基金会、神经创伤基金会、美国神经外科医师协会和美国神经外科学会联合出版的《颅脑创伤系列诊疗指南》影响范围最广。该指南采用循证医学方法，对颅脑损伤的诊断、治疗及预后等相关问题进行了深入探讨，为临床医生救治颅脑损伤患者提供了有力的循证医学依据，极大的提高了颅脑损伤的救治率。

该指南的出版，标志着颅脑损伤的救治已进入循证医学时代。我国目前颅脑损伤临床救治指南的制定也有了长足进展。以下仅就几个常见问题探讨：

（一）颅脑损伤的院前急救处理

有学者对82例急性硬膜下血肿的病例资料进行回顾性分析，发现4h内手术的死亡率为30%，而超过4h手术死亡率为90%。

而Siegel等对144例机动车事故的伤者进行研究发现，102例患者是在事故现场得到解救的，院前急救水平高的医护人员以及恰当的时机将伤者送到合适的医院，可使患者的救治率明显提高。从目前研究以及颅脑损伤院前急救指南来看，防治低氧及低血压对最终结果的改善起着至关重要的作用。Winchel和Hoyt对1092例GCS评分<9分患者的调查显示：院前气管插管能改善治疗结果。< span="">

Winkler等的研究证实，有效的院前急救处理可以提高患者抵达医院时的GCS评分，改善其预后。总之，院前急救对患者救治成功非常重要，成功的院前急救可明显改善颅脑损伤患者的预后。因此，我国的颅脑损伤指南也强调了院前急救的重要性，其包括如下内容：休克伤员必要时行现场输液等抗休克治疗；注意寻找导致休克的胸、腹内脏合并伤；脑膨出者禁忌直接加压包扎；重点记录患者的意识状态、瞳孔变化、肢体运动、呼吸及血压情况：无头痛、呼吸道通畅且无休克征象的患者才可考虑转送。

（二）颅脑损伤的治疗

1．手术治疗：

继美国专家于2006年编写了美国颅脑创伤外科治疗指南以来，我国专家也编写了适合我国颅脑损伤患者外科手术的专家共识，其内容详实，现仅对其中的急性外伤性脑实质外血肿的手术时机这一问题做一简单探讨。

很久以前临床工作者就意识到，可以通过手术降低脑实质外血肿引起的继发性病理损害，并越早手术效果越好。后续也出现了一系列重要的回顾性研究，如Mendelow等于1979年发现延误硬膜外血肿清除术会提高致残死率；Seelig等于1981年发现急性硬膜下血肿4h内诊断并手术，能明显降低死亡率；Wilberger等研究认为伤后、术前有效的控制颅内压防止继发性脑损害，比选择手术时机更为重要。这些重要的研究具有广泛的影响，使得及早干预外伤后脑实质外血肿这一观点得到广泛接受并成为标准。当然，对于那些未引起压迫和中线移位的小血肿，选择保守治疗也具有重要意义。

依据众多类似研究结果，我国最新指南已制定出处理急性外伤性脑实质外血肿的相关指导，例如：(1)急性硬膜外血肿手术适应证：急性硬膜外血肿量超过30 cm3，应该行血肿清除术；血肿量少于750px3、血肿薄于15 mm以及中线移位小于5 mm的，同时GCS评分>8分，没有局灶性功能缺失，可以在CT系列扫描和神经外科中心严密观察下行保守治疗。手术时间：建议急性硬膜外血肿患者出现昏迷(GCS评分<9分)、瞳孔不等大时应该尽早行血肿清除术。(2)急性硬膜下血肿手术适应证：CT扫描显示血肿超过10 mm或中线移位超过5 mm，应该手术清除血肿。所有处于昏迷状态(GCS评分<9分1的急性硬膜下血肿患者，应该进行颅内压监护。昏迷的(GCS评分<9分)、血肿厚度薄于10 mm的或中线移位小于5 mm的急性硬膜下血肿患者，如果人院时GCS评分比受伤时下降2分或更低，和（或）瞳孔不对称或固定以及散大和（或）颅内压超过20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，应该手术清除血肿。

手术时机：对于具有手术适应证的急性硬膜下血肿患者，血肿清除术应该尽早进行。

2．神经外科重症监护室中颅脑损伤的监测：

在神经外科重症监护室，颅高压及脑缺血是继发性脑损伤的主要表现形式，因此针对这两种形式，在产生严重后果前进行干预，是提高重型颅脑损伤救治成功率的关键。一项研究显示，颅脑损伤后54%的患者有颅内压增高。

Saul和Duckerc127例重型颅脑损伤患者进行了颅内压改变与预后关系的前瞻性研究，其采用甘露醇及脑脊液引流治疗，发现颅内压正常或降低组患者病死率明显降低。2002年，江基尧等进行的846例重型颅脑损伤临床研究发现，颅内压<15>40 mmHg患者病死率为40.43%，差异有统计学意义。最新临床研究证实，对颅脑损伤后颅高压患者及时进行颅内压监测，虽然会延长患者住院时间，但也会显著降低患者的残疾率和死亡率。

颅脑损伤常继发脑缺血，加重炎症反应等细胞损伤，是预后不佳的重要原因之一。但由于脑缺血的临床表现不具有特异性，常被颅高压的临床表现或颅脑损伤引起的神经体征所掩盖或与之相混淆。因此，有必要对颅脑损伤后继发性脑缺血进行监测。

目前对其监测可通过对脑灌注或血流的监测实现，其中进行脑灌注监测的最简单方式就是监测脑灌注压(CPP)。有研究表明，在颅脑损伤患者中，当CPP<70 mmHg时，经颅多普勒超声测定的大脑中动脉流速以及颈内静脉球血氧饱和度Gugular bulb oxygen saturation，Sjv02)均已下降。因此，区别生理状态下的CPP阈值跟临床状态下的阈值非常重要。另外，也可采用经颅多普勒超声进行流速测定、脑血流中氧含量、脑氧等监测方法。

3．颅脑损伤的药物治疗：

(1)甘露醇的应用：甘露醇作为渗透性脱水剂已经被广泛用于颅脑损伤中以控制颅高压。1996年一项报道指出，英国神经外科的治疗中心l00%采用甘露醇治疗颅高压。然而，颅脑损伤临床救治指南认为，甘露醇只适合用于有颅高压征象和神经状况恶化的患者。有证据显示，甘露醇对逆转急性脑水肿有显著作用，但其对重型颅脑损伤持续治疗的有效性仍有争议。延长甘露醇药物作用时间可能会使其由血液进入脑内，导致渗透作用逆转而增加颅内压。此外，系统性文献回顾结果显示：甘露醇比戊巴比妥降低死亡率有优势，但副作用比高渗盐水多。Battison等将甘露醇与高渗盐水治疗效果进行了对比，认为在同等条件下，高渗盐水治疗急性颅脑损伤的作用更明显。Ware等比较了不同浓度高渗盐水的治疗效果，认为23.4%的高渗盐水是治疗急性颅脑损伤后颅高压的安全有效的浓度。

(2)预防癫痫发作：硬膜下血肿、颅骨骨折、神志不清或昏迷超过ld、年龄>60岁等均是颅脑损伤后影响癫痫发生的重要因素。因此，对于这一类患者尤其需要严密观察。目前的临床证据表明，苯妥英钠能减少伤后1周内癫痫的发作，因此最新的颅脑损伤指南推荐在创伤后第1周预防性使用苯妥英钠，而不推荐在颅脑损伤1周以后进行预防癫痫治疗，而且可能会导致严重毒副作用，比如快速静脉注射苯妥英钠能够导致心率失常和低血压，所以建议在患者充分复苏并且血流动力学稳定后，方可给予苯妥英钠治疗。

(3)类固醇类药物的应用：最近的治疗指南指出：对中、重型颅脑损伤患者的大量研究证据表明，类固醇类药物并不能改善患者预后或降低颅内压，且由于其具有毒副作用，大剂量激素的应用可能增加患者死亡率。因此不推荐使用类固醇类药物治疗颅脑损伤。

(4)镁剂的神经保护作用：基础研究发现镁剂在神经系统中具有拮抗钙离子、解除脑血管痉挛、改善微循环、减少神经末梢乙酰胆碱释放、止痉、镇静、降低颅内压等作用。但Temkin等在应用硫酸镁防治颅脑损伤后继发脑损伤的临床试验研究中发现，中、重型颅脑损伤伤后8h注射硫酸镁并不能改善预后，甚至可能导致有害作用。

五、展望

颅脑损伤由于其高致残、致死率及医疗资源投入比例大的特点，目前已不单是一个医学问题，更是一个重要的社会问题。如何利用现有的医疗条件来降低其致残、致死率，改善患者预后一直是医务工作者关注的重点。循证医学是派生于临床流行病学的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学。循证医学发起人之一 David Sackett教授将其定义为“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究依据来确定患者的治疗措施”。

其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。临床证据主要来自大样本的随机对照临床试验和系统性评价或Meta分析。循证医学已经逐步成为现代临床医学治疗效果判定的科学方法，在发达国家已成为判断临床医学疗效的唯一标准。

由医学专家所撰写和修订的欧洲及北美颅脑损伤治疗指南也是基于大量循证医学的研究结果。近20年来，循证医学也逐渐被国内广大卫生工作者所了解和关注，但由于我国医疗资源分配不均，以及各医院间的医疗条件、颅脑损伤救治水平参差不齐，因此，如何使颅脑损伤的救治方法规范合理化，如何在广大临床工作者中普及循证医学理念，以及如何加大国际多中心临床试验的参与力度，如何尽快赶上国际先进临床治疗水平等，均是国内从事颅脑损伤临床工作的同仁们目前所面临的巨大挑战。

摘自：《中华神经医学杂志》2014年13卷第5期P433-437 作者：费舟，屈延