手皮肤挤压、撕脱伤的手术方法选择

【摘要】

目的：以压面机所致手外伤为例，探讨手部挤压、软组织撕脱伤治疗的手术方式，进一步提高临床疗效。 方法 ：对78例压面机致手外伤的病人进行一期清创，或/和选择不同的植皮手术，观察术后临床疗效。结果：78例患者中，优38例，良26例，可10例，差4例，优良率为82%。结论：手部挤压、撕脱伤因地制宜，个体化的进行复合的组织转移修复手术同清创一期完成，加快了愈合并支持了早期功能锻炼，缩短了整个病程，提高了疗效。

【关键词】压面机 手外伤 挤压 撕脱 血运 植皮 皮瓣

压面机及类似机器外伤所致手部皮肤等软组织挤压、撕脱伤是急诊常见的手外科疾病，该类损伤早期处理不当往往会引起患者的手部遗留较严重的功能障碍、外观畸形。如何及时较好的处理软组织外伤，最大限度的提高功能水平是我们这次探讨的重点。就其损伤机制及手术治疗的关键点进行几点探讨。

1临床资料

1.1一般资料：男32例，女46例，年龄20~45岁，平均35岁。左手28例，右手50例。均为新鲜损伤。其中伴开放骨折16例，伴肌腱损伤11例，伴血管神经损伤6例。

1.2伤情资料：单纯皮肤裂伤17例，手掌部皮肤撕脱61例。手掌部腕横纹以远的撕脱皮缘至掌中纹处的19例，撕脱至掌指关节14例，撕脱至近节指关节的28例。其中背部合并有撕脱伤者7例。

1.3手术时间为伤后1-5 h ，平均2h。

1.4 手术方法

1.4.1 原位缝合：对单纯皮肤裂伤，清创后，皮肤无缺损或者仅有少量缺损，血运较好，伤口张力不大，可直接原位缝合，而不需要植皮。共9例。

1.4.2撕脱皮肤修剪后原位回植：清创后创面无骨骼及肌腱裸露，能够提供肉芽组织床，但撕脱皮片血运较差，若去除后皮肤及其支持结构缺损过大，而原位缝合后无成活希望，但皮片较完整足以能够提供移植物，可行类植皮的修剪成全厚或中厚皮片回植后打包加压包扎。共33例。

1.4.3 游离植皮：清创后如上述创面，但撕脱皮肤毫无生机，损毁重，无法回植，、可行中厚或全厚皮片游离移植。共18例。

1.4.4髂腹股沟帯蒂皮瓣移植：清创后若创面有骨骼及肌腱裸露，无法提供肉芽组织床，且撕脱皮肤毫无生机，损毁重，无法回植，游离植皮成活可能性小，可行髂腹股沟帯蒂皮瓣移植。共12例。

1.4.5 带血管蒂逆转皮瓣移植：患者对皮肤质地，颜色要求高，可行前臂桡动脉逆转皮瓣移植术。共4例。

1.4.6 吻合血管的游离皮瓣移植：对清创后不仅皮肤等软组织损毁，且创面合并有严重的肌腱或者掌骨大的严重破坏，行足背部带肌腱骨骼的皮瓣移植术，手术需要吻合足背动静脉。共2例

1.5术后结果

1.5.1疗效及评定标准：

为了明确疗效，我科对手术效果进行优、良、可、差的粗略分类如下

功能活动不受限制，手部触、温觉良好，两点辨别觉小于4mm，皮肤无坏死，外型相对美观，手指无挛缩瘢痕，指间无蹼形瘢痕形成者为优，共38例。

功能活动稍有限制，手部感觉较对侧略有迟钝，两点辨别觉4-5mm，皮肤无或皮缘少量坏死，瘢痕取代，外观没有严重畸形，手指瘢痕挛缩轻微，指间略有蹼形瘢痕形成，但虎口皮肤无挛缩，不需要二次手术者为良，共26例。

能做基本的持握对掌动作，手部感觉较对侧迟钝，皮肤有中小面积的坏死，愈合后瘢痕取代，外观留有一定畸形，手指瘢痕挛缩，指间蹼形瘢痕形成，特别是虎口皮肤发生挛缩，需要二次手术者为可，共10例。

不能够完成手部基本动作，手掌挛缩，手指屈伸功能严重受限，虎口挛缩，皮肤大面积坏死，无法瘢痕取代，外观严重畸形，必须行二次手术者为差，共4例。

1.5..2 治疗结果优良率82%。

根据患侧手总的主动活动度(total active movement,TAM) 为评定标准:

优：活动范围正常

良：TAM>健侧75%;

可：TAM>健侧50%;

差TAM<健侧50%。

手皮肤感觉功能评定标准［2］:

1级(S1)：无感觉;

2级(S2)：神经单一分布有深感觉;

3级(S3)：神经单一分布有浅感觉及触觉;

4级(S4)：神经单一分布有浅痛觉及触觉且重叠感消失;

5级(S5)：在神经单一分布恢复两点鉴别能力。

4 讨论

4.1 受伤机制：压面机等所致手外伤是一类伴有或不伴有骨折的以手部皮肤等软组织严重挫裂或撕脱为特点的一类损伤。

4.1.1 组织角度看

压面机压面杆对患手软组织的直接挤压、碾挫使得外力直接机械损伤到了毛细血管内皮，致使血小板的粘附，凝血物质的激活在这样的皮肤内提供了相当的组织条件。同时，患者因外伤时剧烈的保护性手臂回缩及挣扎动作造成的直接造成了手背手掌等处皮肤逆行性撕脱，不但使大面积的皮肤甚至连同皮下组织从其血管剥离，还使得被掀起的皮肤结构发生断裂。这些断裂包括毛细血管血管以及毛细淋巴管道，这也是术后创面水肿、坏死的一个重要组织原因。往往手部的皮肤挤压、撕脱伤是两种损伤机制并存，形成二重损伤，进而使得那些甚至是看起来有活力且边缘有渗血的撕脱的组织亦非常难以成活。。

4.1.2分子角度看

PGI₂和TXA₂的失衡是肤撕脱伤后继发性大面积坏死的重要原因。 TXA₂是血小板花生四烯酸代谢产物，具有很高的生物活性，是体内强烈的血小板聚集促进剂和收缩血管物质；PGI₂是血管内皮细胞（EC）和某些细胞花生四烯酸代谢产物，作用与TXA₂相反，生理情况下二者的作用处于平衡状态，如果在致病因子的作用下破坏了这种平衡被，就会造成机体血管和细胞功能的紊乱。皮肤挤压、撕脱伤后原发的机械损伤致使内皮细胞减少了PGI₂的合成，同时缺血再灌注、细胞外Ca²⁺内流以及自由基的增多等可产生大量的四烯酸产物，特别是在缺氧的情况下，使得血栓素的含量明显上升。大量的自由基还诱发脂质过氧化物反应，产生大量脂质过氧化物，进一步抑制PGI₂合成．这就导致了皮肤挤压、撕脱伤后TXA₂/PGI₂平衡的失调，从而引起血管痉挛，血小板聚集增加，血流量下降和广泛血栓形成，这也是造成皮肤撕脱伤后继发性大面积坏死的重要原因。

4.2伤口处理的简便安全有效的重建阶梯原则

从我们的经验来看在创面提供足够的肉芽组织床的前提下，用清创后的撕脱组织做移植物成活率是很高的，如果撕脱物能够提供移植物的话，可以首选应用，虽然掀起的皮肤结构发生部分断裂，以及皮下的血管剥离，但自体加压皮瓣成活的理论基础是血运全部依赖于创面，而不是指望伤口环境的改善和皮瓣一样的血供。当撕脱物损毁，不能够提供移植物，可采用自体游离加压皮片进行修复。至于中厚皮片和全厚皮片的选择，笔者认为较小的创面可优先全厚皮片，较大者全厚皮片不易取得时可采用中厚皮片。理由有下：中厚皮片取皮工具复杂，供皮区有瘢痕形成，更重要的是移植后的中厚皮片会产生不同程度的收缩，进而影响到手部的功能。而全厚皮片则因为保留全部真皮和上皮，使得移植皮肤收缩程度大大较前者缩小，不但对手部的功能影响小，而且在肤色匹配等美观程度，皮肤耐受性，供皮区为线性瘢痕愈合，也优于前者。缺点是供皮的面积额数量明显小于前者。必须行带血运的软组织进行覆盖的伤口，首选髂腹股沟帯蒂皮瓣。这种皮瓣的制取快速简便而成活率高，并具有较大的可行性。制取区域皮肤至少在髂前上棘以外10cm处不必担心会出现远端坏死。该区域几乎可以提供一切复合性缺损所需的全部皮瓣，当然手部的撕脱伤也不例外。该皮瓣的另外一个优点就是供皮区易于闭合，并且其疤痕位置不影响美观。对于所有帯蒂皮瓣而言，其主要的缺点是在分离之前需要把手固定在腹股沟区14~21天。不利于早期的功能锻炼。为了解决腹股沟帯蒂皮瓣的缺点，可尝试选用桡动脉蒂前臂转移皮瓣。但此皮瓣的应用必须要经过Allen试验以证明尺循环完整时。这种皮瓣旋转的弧度大，操作较前者要求精细程度高，且不能用于累及皮瓣本身的复杂创面。术后最大的缺点为供皮区畸形的残留较明显，但对受皮区皮肤有着良好的颜色质地。吻合血管的游离皮瓣，如足背皮瓣，并不作为常规手术选择。缺点是操作要求精细程度更高，程序更繁琐，用时甚长。此术本身会造成患者的新的医源性损伤较大，患者往往受困于足背部的皮肤感觉缺失，且皮瓣本身大小也受到限制，一旦手术失败则后果最为严重。故笔者认为应慎重选用。但该皮瓣不但可转移足背动静脉，尚可附加有血运的肌腱甚至骨骼，因此如果手部的撕脱伤合并有肌腱或者掌骨的严重破坏，则可作为首选。故该手术也是本题讨论的备选术式之一。