开放性鼻外伤的功能和形态重建

鼻面部的外伤在我国有增加的趋势，主要原因可能与我国逐步进入汽车社会，车祸事故的发生数增加有关，其他原因包括暴力纠纷、工伤事故、其他意外伤害等。严重的鼻面部外伤不仅影响面容甚至伤及颅脑、眼睛等重要脏器，对以后的生活质量造成重大影响或危及生命。本文回顾总结2007年1月～2010年2月间急诊收治的鼻面部外伤病人共97例，取得较好疗效，报道如下。

1. 资料与方法

1.1一般资料：2007年1月～2010年2月间急诊收治手术处理的鼻面部外伤共97例，男性71例。女性26例，其中伴有鼻骨和上颌骨骨折的18例，鼻腔贯通伤15例，鼻中隔贯通伤3例，组织缺损的7例。年龄4～79岁，平均39岁。

1.2治疗方法

清创：用0.25%氯霉素湿纱布轻柔擦洗伤口，清理创缘，充分暴露创口，判断伤情，观察是否有组织缺损，以及有无创缘内明显的活动性出血，创口较大，有大量血凝块覆盖的创口，需用吸引器辅助吸出血块，有明显出血时立即用血管钳钳扎止血。

麻醉：观察创口情况，初步构思修复计划，如需要较长手术时间、创伤严重或创口较多局部麻醉可能会麻醉药物超量时，建议气管插管麻醉。如无需全麻，此时给予创面利舒卡喷雾剂（7%利多卡因）喷射创面，同时在创口四周做局部的浸润麻醉或神经阻滞麻醉。麻醉后用生理盐水，双氧水交替清洗创口，用苯扎溴铵酊做手术区域的皮肤消毒，清创时注意对患者眼睛的保护，避免消毒液对眼睛角膜的不良刺激。

手术方法：如创口较小或无组织缺损的可以直接对位缝合。如有真皮层挫伤，皮肤缺失成片，而皮下组织没有缺损的可以游离植皮后打包压迫。如有皮肤伴皮下组织缺损，无法拉拢缝合或拉拢缝合会严重影响外观的则需要做皮瓣修复手术。术中探查鼻骨情况，发现有骨折时，尽可能一期给予复位固定。术毕仔细行鼻腔填塞及外鼻固定，前鼻孔受伤严重者需置管扩张。5例术后鼻腔置硅胶管扩张6个月

2. 结果

所有患者伤口一期愈合，鼻面部形态满意，1例患者Ⅱ期行中隔矫正手术，，1例术中发现鼻中隔大面积贯穿，修补术后仍发生中隔穿孔，其他患者鼻腔功能良好。

典型病例：患者15岁，车祸外伤后12小时转入我院急诊，检查见鼻根部不规则裂伤，鼻骨暴露见骨折，鼻梁歪斜肿胀，右眼内眦外移，泪囊破裂，鼻泪管断裂，复视（图1）。CT检查发现，双侧鼻骨，右上颌骨额突，右侧筛窦骨折，内眦附着骨向外移位（图2）。急诊入手术室和眼科医生配合局麻下清创和整复手术。术中先清创，破裂泪囊和鼻腔做鼻腔泪囊吻合，上下泪小点内置硅胶管经吻合口在鼻腔固定。用复位器上抬塌陷的部分鼻骨，使其复位，将外移的内眦及附着骨向内牵拉用钛板钛钉固定，再用尼龙线将部分撕脱的内眦韧带固定于钛板上，检查内眦位置正确，鼻骨已复位后，逐层关闭伤口，双侧鼻腔膨胀海绵填塞，外鼻用铝塑板鼻夹固定（图3）。术后一周复查CT见内眦附着骨固定（图4），外观鼻外形对称，鼻梁无偏斜，鼻腔通畅，左右内眦对称，右眼无复视，无泪溢（图5）。

图1：见内眦外移，泪囊破裂，给予泪道置管，鼻腔泪囊吻合

图2：CT显示内眦韧带附着骨骨折移位

图3：双侧鼻腔填塞，外鼻铝塑板鼻夹固定

图4：术后CT检查，移位的内眦附着骨复位情况良好

图5：术后鼻外观良好，左右内眦对称

3. 讨论

对于创伤较大，有活动性大出血的患者建议使用插管麻醉，这样可以避免血液或冲洗伤口的液体呛入气道，保证手术安全，同时也可避免局部使用麻药过多的风险。如无需全麻，此时给予创面利舒卡喷雾剂（7%利多卡因）喷射创面，同时在创口四周做局部的浸润麻醉或神经阻滞麻醉。良好的麻醉是清创干净的前提和基础，无痛状态有利于医生仔细清创，减少术腔内异物残留或术后感染的可能性。麻醉后用生理盐水、双氧水交替清洗创口，用苯扎溴铵酊做手术区域的皮肤消毒，清创时注意对患者眼睛的保护，可以用贴膜封闭眼睛，避免消毒液对眼睛角膜的不良刺激。

鼻面部居于面部中央，局部的疤痕对面容影响较大，缝合时要注意不同缝合方式和技巧的使用。如创口较小或无组织缺损的可以直接对位缝合。如有真皮层挫伤，皮肤缺失成片，而皮下组织没有缺损的可以游离植皮后打包压迫。植皮创面止血不要过度使用电凝，大面积电凝会对植皮存活产生影响。如有皮肤伴皮下组织缺损，无法拉拢缝合或拉拢缝合会严重影响外观，如下睑牵拉外翻、鼻翼上翘、口角歪斜等，需要做皮瓣修复手术，皮瓣的设计依方法不同有很多种，但应注意对鼻面部外观的影响，尽可能使之与皮纹一致，与局部血管的走向一致，绝对无张力缝合。做轴向皮瓣时，对皮瓣轴线上的血管不宜盲目结扎，以免发生皮瓣血供不好，出现创面延期愈合、皮瓣远端或全部坏死。鼻翼鼻小柱处的缺损可以用耳郭带蒂的复合组织瓣修复^【1】

5%~15%的鼻面部骨折同时有上颌骨的骨折，^【2-4】故在清创时应仔细探查鼻骨及上颌骨额突的骨折情况，发现有骨折时，尽可能一期给予复位固定，此时复位往往是在直视下手术，所以复位容易，且效果较今后Ⅱ期再做整复好。复位时要注意恢复局部的解剖层次，不要过多地分离骨折骨片的附着软组织，这样可以避免骨坏死或在骨组织周围形成血肿继发感染。对于小骨片的骨折，复位后鼻腔填塞支撑，外鼻用铝塑板鼻夹固定，通过内填塞外压迫的方法，固定复位的骨片，消除组织中的死腔，并利于止血减少术后肿胀。对大块骨组织骨折，需要用钛板钛钉固定，不然很容易出现移位。前颅骨是面部骨中最为坚硬的骨组织，它的骨折提示了一个巨大作用力（800——2000磅）创伤的发生^【5】，故临床医生需要警惕是否有其他伤害未被发现。13%-~33%的前组鼻窦的骨折会伴有脑脊液鼻漏的发生^[6,7,8,9] ，必要时应排除颅内创伤发生的可能。严重的创伤可以产生鼻中隔的大面积贯穿，术中要尽可能给予修复，但本组病例有1例术后仍发生穿孔。

总结以往的经验，凡外伤严重、疑有骨折的患者建议均行CT检查^【10】，明确外伤的程度是否涉及颅内和眼眶，必要时需要相关科室协同手术。对鼻眶筛复合骨折的病人，需要眼科医生的配合，尽量Ⅰ期给予修复，恢复眼球的功能、重建泪道和避免眼球内陷。鼻外伤中有贯穿伤的或有鼻骨骨折的，在清创手术后都需要行鼻腔的填塞。仔细合理到位的鼻腔填塞，不仅是起到很好的压迫止血的作用，更是起到支撑鼻腔结构的作用。好的填塞可以有效降低术后鼻腔塌陷、中隔血肿和偏斜、鼻腔粘连等情况的发生，有利于鼻外形和鼻腔生理功能的恢复。填塞材料很多，可以用抗生素眼膏凡士林纱条填塞，或用膨胀海绵填塞。不宜用棉球或藻酸钙等无支撑力或易自行降解的材料填塞。外鼻用复合铝塑材料的鼻夹板固定，这样有利于外鼻塑形和外形恢复，减少肿胀。近前鼻孔处软组织裂伤超过鼻孔周经二分之一以上的，抽出填塞物后需在前鼻孔处放置硅胶管，避免疤痕收缩致鼻孔狭窄，置管时间半年以上。

总之，术前全面细致地检查，术中仔细清创，合理运用手术技巧，术后鼻腔的填塞和护理，外鼻加压固定等细节决定了手术效果的好坏。和相关科室医生的良好合作关系也是对复合性鼻面部的外伤处理取得较好疗效的关键。

参考文献

1. Cuneyt Ozek, M.D, Hakan Gundogan, M.D, Ufuk Bilkay, M.D. Nasal columella reconstruction with a composite free flap from the root of auricular helix. Microsurgery 2002; 22:53-56.

2. Bell RB, Dierks EJ, Brar P,et al. A protocol for the management of frontal sinus fractures emphasizing sinus preservation. J Oral Maxillofac Surg 2007;65(5):825–39.

3. Strong E, Sykes J. Frontal sinus and nasoorbitoethmoid complex fractures. In:Papel I,editor. Facial- plastic and reconstructive surgery. 2nd edition. New York: Thieme; 2002. 747–758.

4. Metzinger SE, Guerra AB, Garcia RE. Frontal sinus fractures: management guidelines. Facial Plast Surg 2005; 21(3):199–206.

5. Tan L, Bailey B. Fractures of the frontal sinus. In: Bailey B, Johnson J, Newlands S, editors. Head&neck surgerydotolaryngology. vol.1. 4th edition. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2006. p. 1009–15.

6. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: a review of 72 cases. Laryngoscope 1988; 98 (6 Pt 1):593–8.

7. Chen KT, Chen CT, Mardini S, et al. Frontal sinus fractures: a treatment algorithm and assessment of outcomes based on 78 clinical cases. Plast Reconstr Surg 2006; 118(2): 457–468.

8. Gerbino G, Roccia F, Benech A, et al. Analysis of 158 frontal sinus fractures: current surgical management and complications. J Craniomaxillofac Surg 2000;28(3):133–139.

9. Luce EA. Frontal sinus fractures: guidelines to management. Plast Reconstr Surg 1987; 80(4):500–10.

10. 吴晴伟，王珮华，徐洲，等．鼻外伤的急诊处理及整形［Ｊ］．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2008，14（6）：439-442．