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潘荣峰
潘荣峰 副主任医师
来安县人民医院 普外科

2014 IDSA 实践指南:皮肤和软组织感染的诊断与管

美国感染病学会(IDSA)发布了2014年皮肤和软组织感染的诊断与管理指南,对2005年皮肤和软组织感染治疗指南进行了更新。更新指南旨在为不同种类的皮肤和软组织感染(SSTI)(包括从表浅感染至危及生命的感染,如坏死性筋膜炎)的临床诊断和合理治疗提供可行的建议,并强调了临床技能在促进SST的诊断、鉴别病原体和及时给予有效治疗方案等方面的重要性。相关内容于2014年7月发表在《临床传染病》(Clin Infect Dis)上。来安县人民医院普外科潘荣峰


目前,SSTI的发生率和严重程度呈逐年上升趋势。若干研究显示,在过去的治疗中,SSTI对多种抗生素产生了耐药。这些感染的病因学不同,导致出现了不同的流行病学特征。IDSA召集10位专家组成指南制定小组,旨在更新2005年皮肤和软组织感染指南,专家组采用建议的评定、制定和评估分级(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation,GRADE)方法制定了皮肤和软组织感染的诊断与管理新指南。更新指南主要就SSTI诊断和管理的24个重要问题,提出了基于循证医学证据的建议。


皮肤脓疱病和臁疮的合理评估和治疗


  1. 取脓疱病和臁疮皮肤病损处的脓液或渗出液进行革兰氏染色和培养,以帮助鉴别金黄色葡萄球菌和(或)β-溶血性链球菌是否为感染的病原体,但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究来支持(强建议,中证据质量)。

  2. 对于大疱或非大疱脓疱病,可以采用口服或局部用抗生素治疗,但是口服疗法推荐用于有大量皮肤病损或暴发流行而对其他人造成影响的患者,以减少感染传播。对于臁疮,需用口服抗生素治疗。

①对于大疱或非大疱脓疱病,需用莫匹罗星或瑞他莫林治疗,用法为:2次/d,连用5 d(强建议,高证据质量)。

②脓疱病和脓疮的口服疗法疗程为7 d,使用活性药物(常推荐口服青霉素)来对抗金黄色葡萄球菌,除非培养基中只有链球菌(强建议,高证据质量)。因为导致脓疱病和臁疮的金黄色葡萄球菌菌群对甲氧西林敏感,因此常推荐采用双氯西林或头孢氨苄治疗。当怀疑或已确诊为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)时,则推荐使用多西环素、克林霉素或磺胺甲恶唑-甲氧苄啶(SMX-TMP)(强建议,中证据质量)。

③全身用抗生素需用于链球菌感染后肾小球肾炎的暴发流行的治疗,以消除导致肾炎的化脓性链球菌(强建议,中证据质量)。

化脓性SSTI(皮肤脓肿、疖、痈和炎性表皮样囊肿)的合理评估和治疗

3. 推荐取痈和脓肿的脓液进行革兰氏染色和培养,但是针对典型病例的治疗并没有合理的研究支持(强建议,中证据质量)。

4. 不推荐取炎性表皮样囊肿的脓液进行革兰氏染色和培养(强建议,中证据质量)。

5. 针对炎性表皮样囊肿、痈、脓肿、大面积的疖和轻度化脓性SSTI,推荐切开引流(强建议,高证据质量)。

6. 给予抗生素直接对抗金黄色葡萄球菌来作为切开引流的辅助措施,需根据是否存在全身炎症反应综合征(SIRS),如体温>38℃或<36℃、呼吸频率>24次/min、心率>90次/min、白细胞计数>12000/μL或<400/μL(见图)(强建议,低证据质量)。推荐对下列患者使用抗生素对抗MRSA,包括初始使用抗生素治疗失败的患痈或脓肿患者、宿主防御能力严重受损的患者或存在SIRS和低血压的患者(见图和表)(强建议,低证据质量)。


复发性皮肤脓肿的评估和治疗


7. 针对继发于先前感染部位的复发性脓肿,推荐探查局部因素如藏毛囊肿、化脓性汗腺炎或异物(强建议,中证据质量)。

8. 对于复发性脓肿,应在感染早期进行排脓和培养(强建议,中证据质量)。

9. 得到复发性脓肿的培养结果后,采用为期5~10d的抗生素疗法对抗病原体(弱建议,低证据质量)。

10. 针对金黄色葡萄球菌感染,可采取以下措施:采用莫匹罗星进行为期5 d的细菌去定植(2次/d)、每日使用氯己定擦浴、对个人用品(如毛巾、床单、衣服)每日去污(弱建议,低证据质量)。

11. 若复发性脓肿始于幼童时期,需评估成人患者是否存在嗜中性粒细胞障碍(强建议,中证据质量)。


皮肤丹毒和蜂窝织炎的合理评估和治疗


12. 不推荐常规进行血培养、皮肤穿刺、活组织检查或拭子采集(强建议,中证据质量)。

13. 针对以下住院患者,包括正在接受化疗的恶性肿瘤患者、患嗜中性粒细胞减少症的患者、细胞介导的重度免疫缺陷患者、浸泡损伤的患者和动物咬伤的患者,推荐进行血培养(强建议,中证据质量)和对皮肤穿刺物、活组织、拭子进行培养及显微镜检查(弱建议,中证据质量)。

14. 针对未合并全身感染症状的典型蜂窝织炎患者(见图),推荐使用对抗链球菌的抗生素进行治疗(强建议,中证据质量)。针对合并全身感染症状的蜂窝织炎患者,推荐使用全身性抗生素进行治疗。许多临床医师认为,全身用抗生素也可以用于对抗甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)(弱建议,低证据质量)。针对与穿透性创伤、其他部位MRSA感染的证据、注射用药或SIRS有关的蜂窝织炎,推荐使用万古霉素或其他有效抗生素来对抗MRSA和链球菌(强建议,中证据质量)。针对重度免疫缺陷患者,推荐使用广谱抗生素(弱建议,中证据质量)。针对重度感染患者,推荐在万古霉素的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或亚胺培南或美罗培南作为经验用药(强建议,中证据质量)。

15. 推荐抗菌疗法的时间为5 d,若在此疗法下感染没有好转,需延长治疗时间(强建议,高证据质量)。

16. 抬高受累皮肤和治疗诱发因素,如水肿或潜在的皮肤疾病(强建议,中证据质量)。

17. 针对下肢蜂窝织炎,临床医师需详细检查足趾间隙。因为腔隙注药、刮治或浸离法可以消除病原体的定植、减少复发性感染事件的发生(强建议,中证据质量)。

18. 针对未合并SIRS、精神状态改变或血流动力学不稳定的患者,推荐使用门诊患者疗法(强建议,中证据质量)。但是,若出现以下情况,如尿生殖膈上下筋膜或化脓性感染、或者患者不能坚持治疗、重度免疫缺陷患者的感染或门诊治疗失败,则推荐住院治疗(强建议,中证据质量)。


抗炎药是否应辅助用于蜂窝织炎的抗菌治疗


19. 针对非糖尿病成人患者,推荐使用全身性皮质类固醇(如泼尼松40 mg/d,持续7 d)(弱建议,中证据质量)。

复发性蜂窝织炎患者的首选评估和治疗

20. 鉴别和治疗易感因素,如水肿、肥胖、湿疹、静脉功能不全和趾间异常(强建议,中证据质量)。上述措施应作为患者常规管理的一部分,并在蜂窝织炎的急性期实施(强建议,中证据质量)。

21. 针对尽管尝试治疗或控制易感因素的情况下,蜂窝织炎仍然1年发作3~4次的患者,推荐预防性给予抗生素,如口服青霉素或红霉素(2次/d,持续4~52周)、或肌肉注射苄星青霉素(1次/2~4周)(弱建议,中证据质量)。只要存在易感因素,即推荐持续使用上述方案(强建议,中证据质量)。


手术部位感染的首选管理方案


22. 针对手术部位感染(SSI),推荐拆除缝线并切开引流(强建议,低证据质量)。

23. 辅助性全身抗菌疗法不是常规方案,但是与切开引流法联合应用有利于治疗与显著全身反应有关的SSI。上述全身反应包括伤口切缘处范围>5 cm的红斑和硬结、体温>38.5℃、心率>110次/min或白细胞计数>12000/μL(弱建议,低证据质量)。

24. 对于行躯干、头颈部或四肢清洁手术后发生SSI且伴全身感染症状的患者,推荐使用短期全身抗菌疗法(强建议,低证据质量)。

25. 若发生MRSA感染的危险因素较多,如鼻部细菌定植、先前有MRSA感染、近期住院治疗、近期使用抗生素,推荐使用第1代头孢菌素或抗葡萄球菌的青霉素来对抗MSSA,或应用万古霉素、利奈唑胺、替拉凡星、头孢罗膦来对抗MRSA(强建议,低证据质量)。

26. 针对行腋窝手术、胃肠道手术、会阴部手术或女性生殖道手术后发生感染的患者,推荐使用对抗革兰氏阴性菌和厌氧菌的药物,如头孢菌素或氟喹诺酮与甲硝唑联合应用(强建议,低证据质量)。

坏死性筋膜炎(包括坏疽)的首选评估和治疗

27. 针对与全身中毒症状、疑似坏死性筋膜炎或气性坏疽有关的侵入性感染,推荐实施外科会诊方案(强建议,低证据质量)。

28. 由于病因可以是多细菌(需氧菌和厌氧菌混合感染)或单细菌(A组链球菌、社区获得性MRSA感染),因此推荐经验性使用抗生素治疗,如在万古霉素或利奈唑胺的基础上添加哌拉西林-三唑巴坦或碳青霉烯、或添加头孢曲松和甲硝唑(强建议,低证据质量)。

29. 针对A组链球菌引起的坏死性筋膜炎,推荐在青霉素的基础上添加克林霉素(强建议,低证据质量)。


化脓性肌炎的合理管理方案


30. 为确诊化脓性肌炎,推荐使用磁共振成像(MRI)。计计算机体层摄影(CT)和超声检查也有助于确诊(强建议,中证据质量)。

31. 推荐进行血培养和脓液培养(强建议,中证据质量)。

32. 针对免疫缺陷患者的感染或肌肉开放性创伤引起的感染,推荐万古霉素作为初始经验治疗,并添加对抗肠道革兰氏阴性菌活性的药物(强建议,中证据质量)。

33. 针对MSSA引起的化脓性肌炎,推荐使用头孢唑林或抗葡萄球菌的青霉素(如萘夫西林、苯唑西林)进行治疗(强建议,中证据质量)。

34. 推荐早期排脓(强建议,高证据质量)。

35. 针对存在持续性菌血症的患者,为鉴别未引流的感染病灶,推荐重复进行影像学检查(强建议,低证据质量)。

36. 对于菌血症得到快速消除且未合并心内膜炎或转移性脓肿的患者,建议最初静脉给予抗生素治疗,但是一旦患者临床症状得到改善,则建议口服抗生素治疗。推荐使用口服抗生素2~3周(强建议,低证据质量)。


梭状芽胞杆菌所致气性坏疽或肌坏死的合理评估和治疗


37. 推荐对可疑的气性坏疽部位进行手术探查,并对受累组织行外科清创术(重度非化脓性)(强建议,中证据质量)。

38. 如果缺乏确切的病原学诊断,推荐使用广谱抗生素治疗:在万古霉素的基础上,添加哌拉西林(或三唑巴坦)、氨苄西林(或苏巴克坦)或碳青霉烯(强建议)。治疗气性坏疽确定的抗菌疗法为青霉素联合克林霉素(强建议,低证据质量)。

39. 由于没有证据证明高压氧(HBO)疗法对患者有利,反而有可能会延迟复苏和外科清创术的进行。因此不推荐使用HBO疗法(强建议,低证据质量)。


初始抗菌疗法对预防狗或猫咬伤的作用


40. 针对以下患者:免疫缺陷、脾脏缺失、晚期肝病、感染部位水肿、中重度损伤(特别是手部或面部)、累及骨膜或关节囊的损伤,推荐采用为期3~5 d的早期预防性抗菌疗法(强建议,低证据质量)。

41. 针对狂犬病的暴露后预防措施,推荐向当地卫生部门咨询何时开始注射疫苗(强建议,低证据质量)。

动物咬伤伤口感染的治疗

42. 针对需氧菌和厌氧菌引起的感染,推荐使用抗生素如阿莫西林-克拉维酸盐(强建议,中证据质量)。


破伤风类毒素是否可用于治疗动物咬伤感染?


43. 对于近10年内没有接种过类毒素疫苗的患者,给予破伤风类毒素。若患者没有接种过白百破疫苗(白喉、百日咳、破伤风联合疫苗),则推荐首选接种白百破疫苗(相比于破伤风和白喉联合疫苗)(强建议,低证据质量)。


哪些动物咬伤伤口

需要一期缝合?


44. 推荐对面部伤口进行一期缝合。针对其他伤口,应充分灌洗、仔细清创和预防性应用抗生素(强建议,低证据质量)。其他部位伤口的处理方案类似(弱建议,低证据质量)。


皮肤炭疽的合理治疗


45. 针对先天获得性皮肤炭疽,推荐口服青霉素V500 mg,4次/d,为期7~10 d(强建议,高证据质量)。

46. 对于气溶胶暴露而引发生物恐怖事件,推荐口服环丙沙星500 mg,2次/d或者静脉注射或口服左氧氟沙星500 mg,1次/24 h,持续60 d(强建议,低证据质量)。


杆菌性血管瘤病和猫抓病的合理评估和治疗


47. 对于猫抓病,推荐采用阿奇霉素(强建议,中证据质量),剂量方案如下:① 若患者体重>45 kg:第1 天剂量为500 mg,接下来4 d的剂量为250 mg(强建议,中证据质量);② 患者体重<45 kg:第1 天剂量为10 mg/kg,接下来4 d的剂量为5 mg/kg(强建议,中证据质量)。

48. 对于杆菌性血管瘤病,推荐采用红霉素500mg,4次/d;或多西环素100 mg,2次/d,均维持2周至2个月(强建议,中证据质量)。

类丹毒的首选治疗

49. 推荐使用青霉素500 mg,4次/d;或阿莫西林500 mg,3次/d,均维持7~10 d(强建议,高证据质量)。

马鼻疽的合理治疗

50.根据体外易感性研究结果,推荐使用头孢他啶、庆大霉素、亚胺培南、多西环素或环丙沙星(强建议,低证据质量)。


腹股沟淋巴结鼠疫的合理诊断和治疗


51. 推荐从化脓性淋巴结采集样本进行革兰氏染色和培养,诊断腹股沟淋巴结鼠疫(强建议,中证据质量)。推荐使用链霉素(15 mg/kg,肌注,1次/12 h)或多西环素(100 mg,口服,2次/d)(强建议,低证据质量)。庆大霉素可以替代链霉素(弱建议,低证据质量)。


土拉菌病的合理诊断和治疗


52. 推荐使用血清学试验作为诊断土拉菌病的首选方案(弱建议,低证据质量)。

53. 针对重度土拉菌病,推荐使用链霉素(15mg/kg,1次/12 h,肌注)或庆大霉素(1.5 mg/kg,1次/8 h,静脉注射)(强建议,低证据质量)。

54. 针对轻度土拉菌病,建议应用四环素(500mg,4次/d)或多西环素(100 mg,2次/d,口服)(强建议,低证据质量)。

55. 若怀疑土拉菌病,则告知微生物实验室(强建议,高证据质量)。


免疫缺陷患者SSTI的合理评估方法


56. 除感染外,还需对皮损进行鉴别诊断,包括药疹、侵犯皮肤的潜在恶性肿瘤、化疗或放疗引起的皮肤反应、斯威特综合征、多形红斑、白细胞破碎性脉管炎、同种异体移植后移植物抗宿主病(强建议、高证据质量)。

57. 皮损感染的鉴别诊断包括细菌性、真菌性、病毒性和寄生物感染(强建议,高证据质量)。

58. 在疾病的早期诊断阶段,推荐取活组织或穿刺物进行组织学和微生物学检查(强建议,高证据质量)。


合并发热和嗜中性粒细胞减少SSTI患者的合理评估


59. 确定患者目前存在的发热和嗜中性粒细胞减少是初次发作、初始发作后(4~7 d)不能解释的持续发作或是复发发作(强建议,低证据质量)。

60. 通过皮肤或软组织损伤处的穿刺或活组织检查,以及细胞学或组织学评估、微生物染色和培养确定病因(强建议,低证据质量)。

61. 根据对感染的易感性,对合并发热和嗜中性粒细胞减少的患者的严重程度进行分级:高危患者符合以下标准:病情预期延长(>7 d)、重度嗜中性粒细胞减少(绝对嗜中性粒细胞计数<100/μL)或多国支持治疗学会(MASCC)评分<21。低危患者符合以下标准:病情预期较短(<7 d)、轻度嗜中性粒细胞减少、并发症较少(强建议,低证据质量)或MASCC评分≥21(强建议,中证据质量)。

62. 通过全面的体格检查、血培养、胸部X线摄影检查和其他的影像学检查(包括胸部CT),确定感染的范围和严重程度(强建议,低证据质量)。


SSTI患者首次出现发热和嗜中性粒细胞减少的合理抗菌疗法


63. 住院治疗和抗生素经验治疗:在万古霉素的基础上添加抗单假胞菌青霉素如头孢吡肟、碳青霉烯(亚胺培南-西司他丁或美罗培南或多利培南)或哌拉西林-三唑巴坦(强建议,高证据质量)。

64. 应根据对不同菌群的细菌敏感性来治疗已明确的临床和微生物SSTI(强建议,高证据质量)。

65. 推荐大多数细菌性SSTI的治疗时间应为7~14 d(强建议,中证据质量)。

66. 针对骨髓恢复期后软组织脓肿的引流或进展期多细菌引起的坏死性筋膜炎或肌坏死,推荐外科手术(强建议,低证据质量)。

67. 不推荐常规使用辅助性集落刺激因子疗法:粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)或粒细胞(弱建议,中证据质量)。

68. 针对疑似或已确诊皮肤或弥漫性单纯疱疹病毒(HSV)或水痘带状疱疹病毒(VZV)感染的患者,推荐给予阿昔洛韦(强建议,中证据质量)。


SSTI患者反复或持续出现发热和嗜中性粒细胞减少的合理抗菌疗法


69. 酵母菌和霉菌是导致持续性和复发性发热和嗜中性粒细胞减少的主要原因。因此,应在抗生素疗法的基础上添加经验性抗真菌疗法(强建议,高证据质量)。

①若仍未给药,推荐经验性用药,即万古霉素或其他对抗革兰氏阳性菌活性的药物(利奈唑胺、达托霉素或头孢罗膦)(强建议,高证据质量)。

②推荐使用棘球白素治疗念珠菌属引起的SSTI。若已分离出近平滑念珠菌,则可快速联合使用两性霉素B(强建议,高证据质量)和氟康唑作为备选方案(强建议,中证据质量)。在血液感染被清除或皮肤病损消退后,需给药治疗2周(强建议,中证据质量)。

③推荐使用伏立康唑治疗曲霉菌属引起的SSTI(强建议,高证据质量)。或使用两性霉素B和泊沙康唑或棘球白素的脂质复合物治疗6~12周(强建议,低证据质量)。推荐使用两性霉素B和泊沙康唑脂质复合物治疗毛霉菌属或根霉菌属引起的感染(强建议,低证据质量)。基于毛霉菌病的鼠类模型和所观察到的临床资料,可添加棘球白素配伍使用(弱建议,低证据质量)。

④推荐大剂量静脉输注伏立康唑或泊沙康唑来治疗镰刀菌属引起的感染(强建议,低证据质量)。

⑤针对目前使用抗生素治疗的患者,建议开始进行针对抗生素耐药菌群的治疗(强建议,中证据质量)。

⑥针对可疑或已确诊的皮肤或弥漫性HSV或VZV感染,推荐在抗菌疗法的基础上添加静脉注射阿昔洛韦(强建议,中证据质量)。

70. 对于发生耐药微生物、真菌或霉菌感染的患者,推荐进行血培养或对皮损进行培养、活组织检查和外科切除,以进行深入评估。

71. 对于接受抗真菌药物治疗的患者,血清真菌专一抗原试验(1,3-β-D-葡聚糖或半乳甘露聚糖试验)的敏感度较低。但是针对真菌抗原进行实验室检查或DNA检测的作用仍未明确。

72. 针对合并不能解释的皮肤病损的患者,取HSV和VZV末梢血进行聚合酶链反应(PCR)有助于确诊播散感染(弱建议,中证据质量)。


细胞免疫缺陷患者SSTI的合理评估方法


73. 对于存在细胞免疫缺陷的患者,如合并淋巴瘤、淋巴细胞性白血病、器官移植受体,或接受免疫抑制药物治疗(如肿瘤坏死因子、特定的单克隆抗体)的患者,应即刻请熟悉皮肤感染表现的皮肤科医师进行会诊(弱建议,低证据质量)。

74. 推荐早期进行活组织检查或外科清创术(弱建议,低证据质量)。

75. 针对危及生命的情况,推荐考虑经验性抗生素、抗真菌和(或)抗病毒治疗(弱建议,中证据质量)。特殊用药的使用则需由皮肤科医师、传染科医师和其他会诊医师组成的专家小组提供建议(强建议,中证据质量)。


总结


更新指南为不同种类的SSTI(包括从表浅感染至危及生命的感染,如坏死性筋膜炎)的临床诊断和合理治疗提供了可行的建议。未来除关注临床技能和经验,还需关注以下几个方面:快速特异的诊断方法、开发物美价廉的药物、大规模的临床试验、进一步探讨病原体与宿主的关系、SSTI的确切治疗方法等。针对确定的病原体进行高度特异性治疗是临床医师的最终目标,也是未来的努力方向。应根据本领域新的研究进展和成果,提供更有效的治疗方案。(石敏杰)


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