经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤

张宏 付伟明 石键 陈鹏

【摘要】 ［目的］ 探讨经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤的疗效. ［方法］经胼胝体-穹隆间入路显微手术切除第三脑室肿瘤5例，其中间变星形细胞瘤为1例，室管膜瘤为1例，颅咽管瘤为2例，淋巴瘤1例;[结果]2例在镜下全切除，2例次全切除，1例部分切除，无死亡病例;无严重并发症，表现为头痛、发热及多饮多尿等，1例出现脑积水行脑室-腹腔分流术. ［结论］经胼胝体-穹隆间入路是手术切除第三脑室肿瘤的最佳入路之一，切除率高，第三脑室周围组织保护好，术后并发症少.

【关键词】 经纵裂胼胝体; 脑室肿瘤;胼胝体;外科手术

三脑室因其位置较深，视野狭窄，周围有许多重要的结构，手术难度大，术后容易出现并发症，直接手术死亡率高。对于三脑室肿瘤手术指征、术式和时机的选择，一直是神经外科临床研究的热点。近年来，随着显微外科技术的不断发展，手术治疗方式日渐成熟，显著降低了手术的致残率和死亡率。我院自2007年6月至2010年6月间经胼胝体-穹隆间入路手术切除第三脑室肿瘤共5例，取得了满意的疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例第三脑室肿瘤病例中男性为3例，女性为2例;年龄为17～73岁，平均为25岁.临床表现:3例以头痛、呕吐等高颅压表现为首发症状，伴脑积水，以视物不清、多饮、多尿为首发症状者为2例.术前均行头颅MRI和CT检查。（图1）

1.2 手术方法 患者取仰卧位，取右额发际内马蹄形切口，内侧略过矢状线，后界到冠状缝后1.0～2.0cm，外侧距中线约7cm，皮瓣向前翻，冠状缝与矢状缝交界处及冠状缝前约6cm处各钻孔1枚，铣刀开方型骨瓣，工字或弧形剪开硬膜并用细线悬吊，严格沿中线分离，找到胼周动脉中间的白色胼胝体，沿中线向外耳道假象连线分离并切开胼胝体，钝性分离透明膈，暴露穹隆，在左右穹隆间切开约1cm进入第三脑室.充分暴露肿瘤，囊性病变先穿刺放液，实性肿瘤先瘤内分块切除减压，再沿周边分离，分块切除.如止血彻底，不必行侧脑室持续引流。

1.3 结果 肿瘤全切除者为2例，次全切除者为2例，部分切除1例，（图2。）无死亡病例.病理诊断为间变星形细胞瘤为1例，室管膜瘤为1例，颅咽管瘤为2例，淋巴瘤1例。术后2例出现多饮多尿，1例有一过性低钠血症并诱发癫痫持续状态，经补充钠盐后1周内恢复，1例出现中枢性高热，治疗后好转;并发脑积水1例，行脑室腹腔分流术;术后2例给予放射治疗.

讨论

三脑室肿瘤手术入路的选择对提高肿瘤的全切率极有帮助，在微侵袭、无创伤的前提下，尽可能全切除或次全切除肿瘤。由于三脑室是一个比较特殊的手术区域，其周围解剖结构和生理功能复杂，这就要求我们神经外科医生必须有熟练的显微解剖知识和坚实的理论基础。Apuzzo等［1］首先提出经胼胝体-穹隆间入路切除肿瘤;马振宇等 ［2］通过正常组织解剖间隙切除肿瘤，肿瘤次全切除率达到90%.我们应用经胼胝体-穹隆间入路切除了5例第三脑室肿瘤，疗效满意.我们认为本术式有以下优点:（1）不需要切开皮层，到达三脑室最近，经纵裂分开大脑半球、切开胼胝体、钝性分开透明隔间隙等操作几乎在无出血状态下进行，使手术视野清晰。（2）直视下操作可以向两侧、前后扩展，左右视角可达10°～15°，几乎不受任何限制，不需牵拉。（3）不需要切开一侧穹窿柱和丘脑前部，对丘脑、丘纹静脉、大脑大静脉无损伤，减少了术后偏瘫、昏迷、记忆力障碍、缄默症的发生。（4）通过调整病人头位和显微镜的角度，可以暴露三脑室前、中、后的较大肿瘤，并做到全切除或次全切除 。（5）胼胝体切开可减少术后癫痫病发作。

对三脑室肿瘤的患者进行术前评估十分重要，应注意以下几点关键的问题:（1）病程长短。（2）肿瘤与脑室壁接触点的位置。（3）肿瘤与视神经、视交叉、脑室壁以及基底血管的关系。（4）是否有脑积水的存在。（5）激素水平测定，了解下丘脑―垂体轴的功能。（6）CT、MR、DSA等影像学资料。

为了将术后并发症降至最低，手术时应注意以下要点:1）经胼胝体入路时切开胼胝体的长度应不超过2cm。术后不致出现大脑半球之间的联络障碍[3]。（2）分开透明隔间隙并切开穹窿间1cm，即可进入三脑室，充分显示三脑室肿瘤，小心行囊内分块切除、最后切除囊壁。（3）进行肿瘤切除时，切记操作轻柔，防止损伤邻近的重要结构，特别注意防止对第三脑室壁的牵拉和损伤，不可强求全切，并妥善止血，当肿瘤与下丘脑之间有紧密的不规则带状粘连，此时不应强行分离和切除，以免损伤下丘脑。（4）用双极电凝止血要及时冲水降温。（5）必要时术后作持续脑室引流。

经纵裂胼胝体入路三脑室手术过程中可能产生一些并发症:（1）损伤上矢状窦、窦旁静脉或胼周动脉及其分支。（2）术中使用牵开器对对侧扣带回的压迫可引起失语甚至缄默症。（3）一侧穹窿柱切开一般不影响记忆，但双侧受损可导致持久性记忆丧失。（4）三脑室壁的损伤可引起下丘脑损伤综合症，出现体温调节、糖代谢、水电解质紊乱，血压下降，消化道出血，意识和呼吸障碍等。本组手术并发症少，效果满意。