鼻内镜手术中防止中鼻道粘连技术

a 术前鼻窦CT，患者有左侧头痛，双鼻塞并鼻息肉

b 术中保留部分中鼻甲基板

c 术后3月，症状基本消除，内镜复查中鼻甲无外移，中鼻道无狭窄及粘连，各鼻道引流通畅，创面逐步上皮化

d 术后6月，无头痛及鼻塞，内镜复查，中鼻甲无外移，中鼻道无狭窄及粘连，各鼻道引流通畅，上皮化良好

e 术后12月。无头痛及鼻塞，内镜复查，各鼻窦引流满意，疗效稳定

鼻内镜手术后中鼻甲外移，中道狭窄或粘连是慢性鼻窦炎鼻息肉患者鼻内镜手术最常见的并发症之一，如何避免上述情况的发生，提高鼻内镜手术的疗效，是耳鼻喉科医师和广大患者共同关注的问题。我们从自己的手术经验出发，采取改良的手术方式，收到了良好的效果。

在目前被普遍采用的Messerklinger术式中，处理中鼻甲基板和后筛窦常规的方法是以不同角度筛窦钳穿透中鼻甲基板的内下方，沿中鼻甲根部外侧向后，开放后组筛窦直至蝶窦前壁，然后按照顺序由前向后或由后向前清除眶纸板和中鼻甲根部及蝶窦前壁的残余气房。其中，对中鼻甲基板水平骨性框架结构的保留并未特别予以重视，术后常出现中鼻甲的稳定性下降，向外侧飘移，使中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连，成了FESS手术后最常发生的并发症，其发生率在1.2%到43%之间。中鼻甲外移与鼻腔外侧壁形成粘连，严重影响鼻内镜手术的疗效，有时须进一步外科处理。

为了维持中鼻甲的稳定性，防止中鼻甲与鼻腔外侧壁的粘连，国内外学者作了许多努力。Thornton应用缝合技术，将双侧中鼻甲缝合于鼻中隔上，来保持中鼻甲的稳定性，预防中道粘连和保留中鼻甲。但是，这在狭窄的鼻腔中操作起来显得比较困难，而且将针穿过中鼻甲和鼻中隔的骨性部分也是很困难的，尤其是当没有同时行鼻中隔成形术时更是如此，同时操作时会给狭窄的鼻腔带来较大的创伤，使得该技术在临床没有得到广泛推广。

有人提倡术后定期换药，清除囊泡和粘连，也有主张在中鼻道置膨胀海绵并延长放置时间，这样会导致患者不适，也阻塞了鼻腔和鼻窦的通气。Moukarzel 应用一种特殊的夹子将中鼻甲前端钳夹于相对应的鼻中隔粘膜瓣, 这会有夹子提前脱落、脱落后中鼻甲外移、夹子误吸、中鼻甲与鼻中隔粘连等风险，有中隔手术者禁用，操作时还易损伤30°内镜头。Gall等和Lee等设计在中鼻道内置硅胶片贴于中鼻甲面降低中鼻道粘连的发生，但术后容易出现移位或排出，而且延长时间将硅胶膜固定于中鼻道中，易引发感染，甚至致命的中毒休克综合征。晚近，HA-CMC也被用来预防粘连，但这些材料的有效性仍然不清楚。

Bolger等和Friedman等在前组筛窦开放和前后组筛窦开放中用控制性粘连技术（用切割器将中鼻甲的中隔面和相对的鼻中隔面上的形成新鲜创面）将中鼻甲粘附于鼻中隔面，这有时会影响嗅觉的功能，有时粘连也不一定会形成。

尽管针对预防中鼻甲外侧粘连形成有不同的方法，但每种方法都有一定的缺点和/或困难，没有标准的程序被广泛接受。

事实上，通过仔细谨慎地外科操作技术来避免中鼻甲不稳定性和飘移的发生是可行的，从中鼻甲解剖上可以仔细地保留中鼻甲附着于鼻丘区的前上部分、中甲基板的下后部分等水平骨性框架结构，这些结构的保留对维持术后中鼻甲的稳定性、防止中鼻甲外移与鼻腔外侧壁粘连有着重要的意义。

我们从保留中鼻甲自身水平骨性框架结构出发，在保证病变彻底清除的前提下，尽量维系这些水平骨性结构的完整，实践证明，此方法可行，术后患者自主症状改善明显。从中长期来看（>3月），这样操作减少了中鼻甲由于瘢痕收缩而外移的倾向，可以更好地维系中鼻甲的稳定性，中鼻道的粘连发生率大为降低，更好地保证了远期疗效，显著提高了内镜鼻窦手术的疗效。况且，此法不需要特殊的材料准备，也消除了由于这些特殊材料产生并发症的可能性，还减轻了患者负担。同时，此法也遵循了微创和解剖功能保留的原则，使得内镜鼻窦手术更趋精细、微创。（注：本文已在专业期刊发表）