PPH结合外痔切除缝合术治疗重度混合痔的临床观察

吻合器直肠黏膜环切术(PPH术)是1998年意大利Longo根据肛垫学说理论提出的一种微创治疗痔的手术方法。PPH治疗痔符合肛门部解剖生理，操作简单，手术时间短，术后痛苦小，患者恢复快。

按PPH 术暂行规范，其适应证是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ 度内痔。但临床上单纯内痔患者较少，多见的是Ⅲ～ Ⅳ度的混合痔。我们对混合痔患者在PPH手术的基础上行外痔切除缝合术，并与同期外剥内扎手术治疗Ⅲ ～ Ⅳ 度的内痔患者作对比研究，在手术时间、术后并发症及术后住院时间等方面进行了比较，现将结果报告如下。

治疗组采用中美健瑞宝医疗器械有限公司生产的一次性痔吻合器。腰麻。患者取截石位或侧卧位，局部消毒，扩肛，导入肛管扩张器，移去内芯后，固定透明肛门镜，导入肛镜缝扎器。缝线的距离距齿状线3～4 cm 。通过旋转肛镜缝扎器，完成对整个肛管四周的荷包缝合。③旋开圆形痔吻合器至最大位置。导入痔吻合器并使其钉砧头深入到荷包线的上端。然后将荷包线打结，带线器将线从痔吻合器的侧孔中引出，收紧牵引出的缝线。将痔吻合器的头部完全导入肛管，在适度牵拉紧荷包缝线的同时逐渐收紧吻合器，击发吻合器，保持痔吻合器处于闭合状态至少3OS以上，轻轻旋开痔吻合器。并从缸管中移出。检查吻合器中切除的脱垂黏膜是否完整，有搏动出血的部位给予缝扎止血。外痔部分给予外痔的最外缘弧形切口，切开皮肤，锐性剥离皮下静脉团及结缔组织，修剪外痔上多余的皮肤，然后给予1号丝线间断缝合，缝合时连带基底组织，防止皮肤撕裂。术后每日创面清洁一次，术后5天拆线。

两组患者手术经过顺利，均痊愈，两组病例手术时间、术后住院时间及住院费用.两组治疗效果疼痛、出血、水肿、排便情况等方面有显著性差异，而两组尿潴留无显著性差异。

讨论：

由意大利学者Longo在1998年首先报道的PPH是基于以Thomson为代表的肛垫学说而产生的，该术式通过特殊器械，通过环切钉合一整圈直肠下端黏膜及黏膜下组织，有效上提肛垫，部分切断痔上动脉，减少痔区血供，使移位、肥大和充血的肛垫趋于萎缩变小，恢复原来肛垫的正常解剖位置，从而消除痔病所表现的便血、脱出等临床症状。手术对组织的损伤小，并发症少，脱垂、出血、疼痛等症状再发率低。外剥内扎术是1937年由英国圣·马克医院Millagan和Morgan等提出的治疗混合痔的一种较为成熟的治疗方法，应用至今，目前混合痔的治疗多采用传统的外剥内扎术，术后患者疼痛较明显，创面恢复时间长，痔核不易一次处理干净，术后皮瓣水肿，且术后易引起肛门狭窄，对于混合痔单纯行PPH术，由于悬吊作用，外痔部分可以缩小，但外痔都伴有皮肤赘生，所以往往回缩不全，遗留不同程度的外痔, 严重影响到治疗效果。所以对于混合痔的治疗仍然是一个难点。我科对于混合痔行PPH结合外痔切除缝合术，回缩不全的外痔部分给予弧形切口，剥离痔核内组织，切除多余皮肤，给予间断缝合。本资料显示，两组住院天数及术后并发症等方面没有统计学差异，两组术后效果是相同的，术后疼痛程度两组差异无统计学意义(P>0.05)，住院时间资料显示两组差异无统计学意义(P>0.05 ) 。通过本组病例临床观察和对比，发现虽增加了切口，但切口位于外痔最外缘与正常皮肤的交界处，可避免损伤肛管皮肤，有效预防肛门狭窄；皮瓣游离，皮瓣下静脉团剥离干净，避免术后水肿，有利于伤口愈合；弧形切口与肛缘平行，未增大创口的张力，PPH 联合外痔切除缝合术由于很好的保护了肛垫粘膜及齿状线, 创面缝合后被皮肤覆盖，没有裸露， 所以未增加术后疼痛。PPH的悬吊作用，再加上外痔外缘的弧形切口，仅切除多余的皮肤，修剪皮瓣合适，缝合无张力，故不会引起直肠粘膜外翻。术后肛门外形平整，提高了患者的满意度，也使PPH手术治疗痔病的适应证得到了拓展。因此，我们认为PPH结合外痔切除缝合术有望替代传统的外剥内扎术，成为混合痔手术的最佳选择，但由于其费用较高，使其推广受到限制。