肝肺综合征

阜阳市第二人民医院呼吸科 韩明锋

肝肺综合征（HPS）是慢性肝病的常见严重并发症之一，在无心肺疾患的肝硬化患者中其发生率约占1/3，HPS的基本病理生理变化是肺血管扩张和动脉氧和作用异常，所致低氧血症其原因可能与多种血管活性物质有关，临床主要表现为呼吸困难及紫绀，治疗方法包括给氧栓塞治疗及肝移植等。本病预后不良。

一、概述：

在肝病的并发症中，肺脏受累现象近年来日益受到重视，伴发于肝病并影响肺血管床的肺脏疾患有3种：即肝肺综合征（HPS）、肺高血压及成人呼吸窘迫综合征（ARDS），它们的共同特点是动脉血供氧不足。其中HPS发生率高，低氧血症呈慢性发展，远期预后不良，1977年Kenned和Rnudson首先提出HPS的概念并逐渐得到广泛认可和重视。HPS实质上是肝病时发生肺血管扩张和动脉氧合作用异常，可引起低氧血症。一般将中至重度的低氧血症（P_aCO₂＜10KP_a）列入HPS，引起低氧血症的原因或表现主要有：肺内动静脉分流、通气/血流比例失调，转移因子减少，胸水、膈肌上抬、肺底部不张、原发性肺高血压、门—肺静脉分流及X光胸片斑片状结节状阴影，临床上主要表现为呼吸困难和紫绀，在除外心肺疾患的肝硬化患者中，HPS发生率约占1/3。国内报告发生率为45%。

二、发病机理

（一）毛细血管扩张：据推测HPS时肺毛细血管扩张原因可能与多种血管活性物质有关，肝硬化时门静脉压升高所致门体循环分流和肝内细胞代谢功能低下，使未经灭活的血管扩张因子进入循环，可以形成肝掌或蜘蛛痣同样的机理形成肺内血管扩张。前列环素（PGI₂）、心房和钠因子和血小板活化因子（PAE）都是潜在的肺血管扩张剂，可抑制缺氧肺血管的收缩。

（二）脉血氧饱和度降低：

1、氧和血红蛋白的饱和度降低，其原因认为与2，3二磷酸甘油酯在红细胞内的浓度增加有关，使血红蛋白和氧的亲和力降低，从而发生氧的解离曲线右移。

2、肺内动静脉和门—肺静脉分流，是HPS的基本病理改变。

3、肺泡和毛细血管氧的弥散受限及通气/血流比例失调，肝硬化时肺毛细血管和前毛细血管显著扩张使得毛细血管中心部分血液与肺泡的距离增大而致氧弥散不充分，从而使通气/血流比例下降，此外肝硬化时心输出量增加可使得红细胞通过毛细血管网的时间过短，加重弥散障碍。

三、病理改变

HPS的基本病理改变是肺血管扩张，它可以是弥漫的或孤立的动静脉交通支，而以前者最常见也更具意义。不少报告在肝硬化或严重肝衰竭患者尸体发现肺循环紊乱，以前者更为显著，表现为混合的静脉血直接通过肺动—静脉吻合支而进入肺静脉。常见结构变化是近气体交换区域的毛细血管水平血管床（50-80um）广泛扩张，在远离交换单位处也可见大动脉吻合支，其中半数病例可发现胸膜及胸膜下蜘蛛痣。

四、临床表现

HPS主要的临床表现为运动性呼吸困难。有16—20%的患者因之就诊，患者可有紫绀，杵状指（趾）、全身高动力性循环改变。但可无临床肝病的变化。80—90%的HPS患者发生直立性脱氧和平卧呼吸。前者系由仰卧改为站立时PaO₂降低＞10%；后者系由仰卧改为站立时发生气短症状。这是由于重力影响及肺基底部血管扩张使血流增加所致。任何活动均可加重缺氧，临床检查常无显著异常，胸片除下肺野间质的阴影增加外，可无其他异常发现。

约80%的肝病合并HPS患者就诊原因是肝病表现而无肺部症状的主诉，Krowka等报告了57例HPS患者指出：肝病的临床表现很少与HPS存在有关，与肝脏疾病严重程度相关的一些指标如血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间或酶学肝功能与PaO₂的程度无明显相关性，一个研究提示静脉曲张的严重程度与HPS有关,但最紧密相关的是杵状指、蜘蛛痣和门静脉高血压表现。

五、诊断与鉴别诊断：

如临床上有杵状指，蜘蛛痣和门静脉高压的表现时应注意HPS可能。下列方法可帮助诊断。

（一）肺功能测定：HPS如无明显的腹水及胸膜渗出，肺总量及呼气量常基本正常。最突出的改变是肺弥散功能显著异常。

（二）血气分析：PaO₂下降是HPS必备条件，常小于10KPA由于缺氧可致过度换气可致PaCO₂下降。PH值升高，即为呼吸性碱中毒；此外直立性脱氧是诊断HPS的一项敏感和特异的指标，亦为必备条件。

（三）影像诊断：

1、二维超声心动图：搅动生理盐水或靛青绿染料可产生微泡（直径＞20um），从右心房通过扩张的肺血管，并沉积在左心房。在正常情况下这些微泡在首次通过毛细血管床（直径8—15um）时被吸收，因而不能在左心看到。患HPS时在微泡通过右心室之后大约3—6次心跳时可在左心发现微泡，此为微泡在肺脏移动的时间。此方法还可区分左右心房间的分流（心房间隔缺损）和肺内分流。在进入右心房之后迅速在左心发现微泡提示为房间隔疾患，发现微泡的时间延迟，提示为肺血管疾患。

2、慢性肝病常有肺血管扩张及肺的动—静脉吻合引起的左右分流，可用⁹⁹锝巨凝白蛋白（^99mTCMAA）肺扫描。在正常情况下，所有的肺扫描物质都集中在肺的脉管系统，而不通过毛细血管床，在肺血管扩张及肺动—静脉分流时则可通过，从而沉积在脑、肾及肝脏。本法能半定量检测肺内血管扩张及肺内分流程度，追踪病变进展情况。

3、肺血管造影，为一种危险性很大的侵入性技术，能确定是弥漫性病变还是孤立性病变，对治疗措施的选择有重要意义。

关于 HPS的诊断标准，Rousub等曾提出以下四条：

1、有慢性肝病存在；

2、无心肺疾病。胸部X线检查正常或伴有肺基底部的结节状阴影；

3、肺气体交换异常。有低氧血症表现；

4、肺外静脉有放射性同位素标记物，或二维超声心动图阳性，提示肺内血管异常。

六、治疗

（一）给氧，一旦确诊，首先治疗低氧血症，一般予鼻导管给氧，2—3L/min，必要时在睡眠情况下亦需给氧，可根据肺部情况采取各种给氧措施，必要时予以气管给氧。

（二）肝移植，肝病体HPS时由于缺氧，预后不良，故为肝移植树的适应症。有报道HPS患者在肝移植术后低氧血症得以缓解。

（三）栓塞治疗：孤立的动—静脉交通支在肝移植术后常不能恢复正常，可采用栓塞疗法。

（四）药物治疗：

1、大蒜。Caldweu等报告1例HPS经大蒜治疗18个月，结果氧合作用显著改善。

2、糖皮质激素和细胞毒制剂已获较好疗效。

3、内皮衍生舒张因子或一氧化氮（NO）是肝病血管扩张时的主要调节剂之一，尤其是在可逆性肺血管扩张时作用明显。NO对肺血管的作用及相继的NO及其合成酶的拮抗剂还有待进一步研究。

七、预后

有报告HPS所致严重低氧血症患者约3年以上的病死率至少是40%，动脉氧合作用的恶化，可出现临床上肝功能不全相对稳定的患者，死之原因常常是肺外的因素，如食道、胃静脉曲张破裂出血和脓毒症。