勃起功能障碍的中西医临床研究进展

【摘要】在勃起功能障碍的病机及治疗方面，中医和西医各具优势。本文对中西医在勃起功能障碍的研究进展进行归纳总结，希望为临床治疗勃起功能障碍提供更多的信息。

【关键词】勃起功能障碍；中西医；研究进展

勃起功能障碍（erectile dysfunction ,ED）（中医称之为“阳痿”）是指过去3个月中,阴茎持续不能达到和维持足够的勃起以进行满意的性交^[1]。1994年美国马萨诸塞州男性老龄化研究(Massachusetts Male Aging Study ,MMAS)对1290名40-70岁男性的ED患病率进行了调查,结果表明:ED患病率为52.0%,轻、中、重度ED患病率分别为17.2%、25.2%、9.6%,并据此推测同期40-70岁美国男性中大约有1800万人患有不同程度的ED^[2]。在我国北京、重庆及广州3个地区对2226位20岁以上的男性的问卷调查中,ED患病率为28.33%,40岁及以上年龄,ED患病率为40.20%。另一组北京地区大样本调查显示,ED患病率为41.20%^[3]。ED给患者带来三大危害:精神障碍,心身痛苦;降低对生活的满意度;影响家庭的和睦、幸福和稳定。因此,男子勃起功能障碍越来越受到专家、学者和社会的关注。近年来,西医学对ED的诊断与治疗已取得较大进展,先后有前列腺素E₁(PGE1)和5-磷酸二酯酶(PDF5)抑制剂进入临床应用,极大地推动了ED的治疗。中医药治疗ED的手段极为丰富,有许多具有独特疗效的方法,在ED的临床治疗中也有其优势和特色且诊疗内容不断丰富。本文就中、西医对ED研究的现状与进展作一综述。

一、中医学对ED的研究及治疗进展

1.内治法

1.1辨证论治  辨证论治是中医之精髓,临床上各医家治疗ED大多从肾、肝、脾、心等论治,具体辨证与施治方药有所差异。林宏洋[4]将其分为6型辨治:①肝郁不疏型,治以疏肝解郁,方选沈氏达郁汤加减;②心肾不交型,治以清火养阴,交济心肾,方选黄连清心饮加减;③阴虚火旺型,治以滋阴降火,选二地鳖甲煎;④脾肾两虚型,治以健脾益肾,用还少丹加减;⑤下焦湿热型,治以清热化湿,方选单群饮加减;⑥血脉瘀滞型,治以活血化瘀,方选活血散瘀汤加减。胡家庆[5]分为2型:①肾虚型,治以益肾补虚。药用菟丝子、仙茅、淫羊藿、鹿角胶各12g,巴戟天、枸杞子、熟地黄、山茱萸、山药、阳起石各10g②肝郁型,治以疏肝解郁,佐以补肾壮阳。基本方:柴胡、月季花各9g,白芍、当归、佛手、补骨脂、仙茅、淫羊藿各10g菟丝子12g香附子15g木贼草5g。结果:显效35例,有效l8例,无效5例,总有效率91.3％。吴维城[6]临证分3型①肾虚火衰型,以温补肾阳,养肝起痿为法,方选还少丹合大补元煎加减;②肝肾气郁型,以舒肝解郁,强肾起痿为法,方选四逆散合六味地黄丸加减;③湿热下注型,以清热利湿,泻肝起痿为法,方选加味四妙散。徐学义[7]分为5型①肝气郁结,治以疏肝解郁,用柴胡疏肝散化裁;②湿热下注,治以清利湿热,方用龙胆泻肝汤化裁;③血脉瘀滞,治以活血化瘀,用复元活血汤化裁;④阴虚火旺,治以滋阴泻火,方用大补阴丸化裁;⑤肾阳不足治以温补肾阳,方用还少丹化裁。

1.2分脏论治

1.2.1ED从肾论治 从肾论治ED古今常法,多偏重于温补肾阳。张秉汉^[8]等采用补肾壮阳汤(由枸杞子,补骨脂,覆盆子,车前子,桑椹子,沙苑子,韭菜子,金樱子,制附子,芡实,淫羊藿,肉桂,露蜂房等组成)治疗5O例,对照组3O例,用肾宝合剂,口服,3次／d,20札／次。治疗组总有效率达88.O%,对照组总有效率达73.O%，治疗组明显优于对照组。

1.2.2ED从肝论治 从肝论治ED是以肝与阴器(宗筋)经络上的联系和肝的生理功能为理论依据。中青年患者实证占多数,情志所伤、湿热浸淫、邪客肝脉和他脏相病三类证侯。从肝论之ED关键是抓住肝郁以致气血不畅、运行障碍、宗筋失充这一病机特点,木郁者宜达之,湿热者宜清利之，瘀者宜通之,肝虚者宜补之^[9]。并且随着人们对精神心理因素在ED发病中的作用的认识日益加深。ED从肝论治的报道不断增多。林强等^[10]将180例ED患者随机分为治疗组120例和对照组60例。治疗组以疏肝解郁为主,同时针对具体的病机进行辨证分型治疗,对照组:予以补肾壮阳中成药男宝胶囊。结果:肝气郁结型总有效率为94.1%,气结血瘀型总有效率为85.7%,肝胆湿热型总有效率为89,6%,肝肾亏虚型总有效率为68.4%。

1.2.3ED从脾胃论治 张先军^[11]认为ED病位重点在脾,脾胃虚弱,加之湿困脾胃,运化失职,肾主水功能低下,肾藏精功能亦随之减退,脾胃虚弱,气血生化不足,肾失养则阳事不举,治以健脾胜湿。脾胃运化功能正常,则肾主水功能也正常,肾藏精亦正常,性功能亦正常从脾胃探讨ED,共分为脾虚气陷、脾胃阳虚、湿困脾胃等3型,分别用补中益气汤加减、理中汤加味、平胃散加味治疗。

1.2.4ED从心论治 有学者^[12]根据《素问·灵兰秘典论》中“心者君主之官,神明出焉”,《类经》中:“阴器者，合太阴、阳明、少阴之筋”相关理论记载以及心的生理功能（一是主宰血脉运行,二是主宰精神思维包括情欲活动）,认为宗筋勃起坚劲,赖心血充盈灌溉,性事欲念的唤起有赖心神主理,人之大欲藏之于心,心欲萌动肾气作强,心肾两脏水火相济,宗筋不衰。心气不足、心血亏虚、心阳不振、心脉瘀阻等均可引起阳痿不用,心血管病患者多患此证,治以补心益气、充泽宗筋,佐以活血化瘀、安神定志。段玉杰^[13]认为大多数功能性ED患者具有心气不足,心神失宁之病机,从养心宁神,交通心肾着手药用归脾汤加减3例ED患者均治愈。

1.2.5ED从肺论治疗 肺主气,司呼吸,朝百脉,主治节,肺气宣降有序则气机运行有常;百脉流通,宗筋气血充盈;肺气虚,精气不能聚于宗筋则阳痿不用;气机闭郁,真气津液不能输达,宗筋失荣,也可阳痿,治以益气补肺、兴阳起痿^[12]。

1.2.6ED从脑论治 盖脑为“元神之府”;《灵枢·海论》 “髓海有余,则轻劲多力”中“轻劲多力”泛指全身功能,也包括阳事功能;从现代医学来看,脑为高级生命活动中枢,故有的医家从脑论治ED,如黄氏^[20]用通阳补脑法治疗ED,药用交泰益脑汤加味(方剂组成:川连6g、肉桂8g、党参15g、天冬10g、生地15g、砂仁8g、黄柏10g、灵芝10g、远志8g、五味4g、石菖蒲10g、龟胶15g(蒸兑)、龙骨15g、甘草5g）治疗ED。

1.3从邪论治

1.3.1ED从湿热论治 主要用于各种生殖器炎症引起的ED,代表方有龙胆泻肝汤、萆薢分请饮等,如傅陆^[14]以清利肝经湿热法治疗ED86例,方用龙胆泻肝汤。大便秘结去当归加大黄(后下)l0g;小便不利加瞿麦15g、蔚蓄l5g;皮肤发黄、瘙痒加土茵陈15g、苦参12g、土茯苓30g。结果:治愈12例,显效36例,有效22例,无效16例,总有效率为81.4%。刘禄清^[15] 用柴升汤(升麻、柴胡、川芎、淮牛膝各10g,鹿角胶、枸杞子、菟丝子、何首乌各30g,红参、淫羊藿各15g,附片、干姜各6g)治疗性功能障碍38例,经治疗1个月,痊愈24例,显效l1例,有效2例,无效1例。

1.3.2从瘀论治 瘀血阻滞络脉,气滞血缓,阴茎充血障碍,可病ED,活血化瘀法多用于久治不愈的ED、外伤性ED,常用方为血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃红四物汤等^[16]。但也有学者在探索临床ED病人无症状可辩时,总结出用以活血化瘀为主为轴心的治疗方案,若年龄为中青年,病程短，多以活血化瘀为主。朱凌云^[17]治疗ED,治疗组46例用活血化瘀方(水蛭、蜈蚣、 当归、急性子、路路通，王不留行等)结合辨证治疗,对照组46例辨证施治,结果两组分别治愈30例、19例,显效各9例,有效5例、10例,总有效率95.66% 、82.61%(P<0.05)。宣志华^[18] 用二仙活血汤(仙茅、淫羊藿、桃仁、红花、蜈蚣等)治疗ED48例,治愈16例,好转24例。王新明^[19]治疗ED,治疗组39例用理气活血方(当归、柴胡、牛膝、水蛭、虻虫、蜈蚣、益母草等)治疗,对照组29例用补肾方治疗,结果两组分别治愈25例、11例,好转12例、13例。

2.外治法

2.1针灸治疗阳痿 焦红波^[21]等取肾俞、气海、阴陵泉、足三里、八髂、百会、曲骨、中极、三阴交、膈俞、命门等穴针灸治疗60例阳痿患者,治愈45例,治愈率为75.00%;显效l2例,显效率为20.00%;有效2例,有效率为3.33%;无效1例,无效率为1.67%。总有效率为98.3%；陈春萍等 ^[22]选取命门、关元、中极、内关、人中、三阴交、秩边透水道等治疗ED96例,总有效率为96.9%。吴宏东^[23]针灸治疗ED69例,显示针灸尤其是芒针针刺秩边穴治疗功能性ED可明显改善患者的勃起功能,提高其性交满意度,具有较好的疗效。

2.2推拿按摩治疗阳痿 夏玉春^[24] 采用手法按摩足部穴位。分为2组:①太溪、复溜、然谷、失眠;② 涌泉、昆仑、失眠。2组交替按摩(双侧),10天为1个疗程,总疗期为3个月。患者取俯卧位或半坐靠背位将足放在术者膝上,令病人情绪放松,术者分别按摩本组每个穴位。首先行向心方向推揉3-5 min,按揉由轻而重,至病人能忍受为度。治疗48例,痊愈37例,好转9例,总有效率95.83%。孟范英^[25]应用中医推拿五步疗法治疗149例ED患者,即:心理治疗,整体调治,功能训练,药物辅助,技能技巧,7次为1疗程,2个疗程后,治愈率达96.0%。

2.3中药外敷法 冷长春等^[26]运用敷脐疗法,药用细辛10g,吴茱萸30g,共为细末。适量加温水调成糊状,每晚睡前敷于脐部,用胶布固定,晨起取下,治疗期间忌房事。经治疗后痊愈7例,好转3例,无效1例,总有效率90.91%。陈洁生^[27]治疗ED患者38例,采用急性子1g,蟾蜍3g,蛇床子1g,麝香0.5g,葱白适量,前3味共研末,加入麝香后再研极细末,将药制成水丸,如绿豆大小备用,睡前取药丸3粒,白酒化开,涂敷神阙、曲骨、阴茎头,每晚1次,迅速见效,阴茎勃起,温开水洗去药,即可交媾。经治疗痊愈30例,好转5例,无效3例,总有效率92.11%。李诤等^[28]采用九天灵应散外洗治疗心理性ED100例,4w为一疗程,结果近期治愈34例,显效27例,无效6例,显效率为61%,总有效率达94%,该方药物组成为蛇床子15、五倍子10、炮附子10、蜂房10、公丁香5、远志10、石菖蒲10、木鳖子10。陆龙达^[29]采用韭仙冲剂(韭菜籽3、仙灵脾3、细辛1、蛇床子3、当归3、白芷1.5、鸡血藤2，比例制成20g/1小袋冲剂)，加辛芷搽剂(辛荑2、白芷3、蛇床子3、细辛1、冰片1.5,浸泡于75%乙醇中3w),治疗ED80例,治疗1个月后,临床治愈50例,显效20例,有效7例,无效3例,总有效率达96.25%

3.内外合治法

雍氏^[30]治疗125例ED患者,以关元、三阴交、足三里为主穴,同时配合自拟雄风散(巴戟天、蜈蚣、炮甲珠、马钱子、白芍、吴茱萸)研末冲服,结果痊愈89例,有效24例,总有效率90.4%。陈瑞华等^[31]将100例随机分成针刺组30例,中药组30例,针药组40例。针刺组主穴取气海、中极、关元、三阴交及肾俞、次髂、太溪，配以太冲、内关、神门、百会、涌泉、命门等穴。留针30 min，留针期间在腰腹部加用温灸仪施以灸法,1次／d,10次为1个疗程,隔3d行第2个疗程。中药组以自拟阳痿汤为主(肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、熟地黄、当归、益智仁等)随证加减。针药组:以上2组治疗方法配合使用。3个疗程后，针药组总有效率97.5%,针刺组总有效率93.3%,中药组总有效率93.3%,经统计学处理,针药组与针刺组及中药组相比,均有显著差异,针刺组与中药组相比无显著差异。郑宗昌^[32]取后部肾俞、白环俞、次髎、秩边,均双取;前部取关元透曲骨、曲骨、治痿穴、三阴交。肝郁可加用太冲;湿热下注可泻阴陵泉、三阴交。补泻并用并配合中药内治,疗效显著。

体会：纵观历代医家对ED机理的认识,我们可看出大多数医家均认识到了该病不但责之肝肾而且也与心、脾,肺等脏腑也有密切关系;ED不仅为虚证,也可为实证如肝郁气滞、肝胆湿热、瘀血阻络等或虚实夹杂如寒凝肝脉、肾虚血瘀,使得阳痿的诊断思路的到了扩展。尽管各医家对ED的治疗各有侧重,有的注张从肾论治,有的主张从肝论治,还有的主张从肺、脑论治等，但辨证论治的精髓始终贯穿于各医家的诊疗思维之中。可以肯定地说,中医治疗ED,方法多样（内治法、外治法、内外兼治法）,疗效确切,但基础研究较少,缺乏统一的疗效评定标准,对照组尚少或没有,难以客观评价。我们应该坚持辨证论治和辨病施治相结合的基础上,努力继承和发展已有的成就,并借鉴和吸收现代先进的手段和方法进行有益的探索。对临床行之有效的中医药治疗方法进行系统的作用机理等方面的基础研究和多中心、大样本的临床研究,努力开发出新的高效低毒的治疗ED的中药,使中医药治疗ED的水平跃上一个新台阶。中医药治疗ED疗效可靠,今后的研究中,拟定统一的诊疗标准和加快基础研究是两个必须加以解决的问题,疗效如何,不要轻意否定,也不要盲目肯定,必须进行科学、严肃的临床研究后才能作出结论。在临床实践中,若能吸取各家之长,融各家论治思路于一炉,集各种治疗措施于一体,必将提高阳痿诊疗水平。

二、西医对ED研究及治疗进展

1.ED病因研究

阴茎的勃起是由神经、内分泌、阴茎海绵体及心理等因素密切协同参与一种复杂的血管运动,其中任一方面的异常均会导致ED。近年来,西医学不仅对勃起的机制进行了广泛深入的研究,还复制出了不同类别的动物模型^[33],对各种类型的ED进行了深入细致的研究,使对ED的认识更加清晰、具体和有针对性,以便根据不同类型ED的病因和病理生理学特点进行更具针对性的治疗。有学者提出:大约50%的ED患者存在不同程度的血管性病变,Cheitlin^[34]甚至认为ED是无特征性临床表现的血管疾病的早期症状一,Jackson^[35] 更进一步指出ED是预防某些血管疾病的时机窗(Window of opportunyiy),心血管的独立危险因素(年龄、吸烟、高脂血症等)与ED的发生也具有明显的相关性^[36]。同时,勃起受中枢神经和周围神经的调控,正常勃起反射弧的存在是勃起的基本条件,经反射弧的传入神经为阴茎背神经和阴部神经,传出神经为骶副交感神经。脑、脊髓、脊神经根、阴部神经或反射弧传导通路的中断,并进而导致勃起能力的减退或消失,实验研究也进一步证实勃起反射弧传导通路的中断将导致ED的发生^[37]。并且,阴茎海绵体平滑肌细胞的调亡可能是发生ED的主要原因之一^[38]。对心理性ED的研究一直是男科学工作者的一个难点,因为人类复杂的心理活动难以利用实验动物来模拟,但经过学者们的努力,仍然迈出了可喜的一步。Brien等成功地建立了性行为焦虑导致的心理性ED模型,并利用这一模型研究发现，焦虑时的交感神经系统过度兴奋是心理性ED的重要原因^[39]。ED的发生还与年龄密切相关,老年性ED的发生主要与阴茎海绵体平滑肌细胞减少、胶原纤维沉积、活动氧增加等因素有关^[40-41]。近年来大量研究表明,阴茎静脉回流的阻闭不完全是被动的,起主要作用的是非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经递质，如_二氧化氮(NO)、血管活性肠肽(VIP)、神经肽Y(NPY),并与降钙素基因相关肽(CGRP)、P物质、5羟色胺(5-HT)有关，一氧化氮合酶(NOS)活性低下可能是某些ED形成的病理机制。糖尿病、增龄、心血管疾病的危险因子及雄性激素水平低下都会引起NOS活动下降,所有这些均与ED有关^[42]。一些学者的研究还表明阴茎海绵体平滑肌细胞表面K+通道在调节海绵体平滑肌张力方面起着重要的作用,在海绵体平滑肌K+通道最为重要的是K-Ca2+通道,K-Ca2+ 通道病变可能是ED的分子病理基础之一^[43]。药物也可导致ED,一些抗高血压药物在ED的发生中起重要作用,1994年美国马萨诸塞州男性老龄化研究(Massachusetts Male Aging Study ,MMAS)中,与治疗心脏病药物相关的ED约占报告的28%；其他药物,如降糖药物和三环类抗抑郁药导致ED^[44];心肌活性药强心甙、治疗前列腺癌的雌激素和黄体生成素(LHRH)类似物以及精神类药物均可导致ED其机理仍不明确。研究表明生活状况如离婚、独居或鳏居者ED患病率比有配偶者要高^[45]。

2.治疗进展

2.1 性治疗 主要有心理分析法、行为治疗、性感集中训练、新性治疗法、催眠治疗、以亲昵为主的性治疗和教育疗法等^[46-47] 。性感集中训练是Masters和Johnson年提出的一种治疗方法，它适用于各种性功能障碍的患者常用的治疗方法, 郭军等^[48]将训练主要分如下三个阶段:(1)非生殖器官性感集中训练:通过双方裸体相互触摸、爱抚、亲吻等方式激发性感,逐渐过渡到激发性欲。训练一般持续20-30mins,最后夫妻双方搂抱在一起结束,反复训练,2-3次／w;(2)生殖器官性感集中训练:此时以触摸和爱抚性器官为主,但不要急于插入阴道,只要求出现阴茎勃起为止,待勃起消退后再次爱抚和按摩性器官,一疗程1—2w;(3)阴茎插入训练:本阶段是使阴茎插入阴道并维持勃起,最终射精达到性高潮。性感集中训练治疗ED的改善率在20%-80%之间,对性欲低下,夫妻关系不好及双方对治疗愿望不强烈者,心理治疗效果不佳。性治疗是有效的治疗ED的方法^[49]。

2.2口服药 目前主要有性激素类药和非激素类药两大类。

2.2.1 激素类药物 该法对确诊性腺功能低下引起的ED疗效肯定,不良反应有水肿、头痛、焦虑、肝损害以及发生肝癌和前列腺癌的可能。常用药物有环戊丙酸睾丸激素和庚酸睾酮及绒促性素(HCG)。临床研究显示,性腺功能正常的ED患者服用睾丸激素治疗,仅能激活性活动,但不能增强勃起的能力,同时,对情绪和精神症状无改善^[50]。对于性腺机能减退的ED患者,肌肉注射或经皮给予睾丸激素效果强于口服用药,而且没有口服用药可能导致的肝脏毒性、良,恶性肿瘤等^[51-52]。

2.2.2 非激素类药物

(1) PDE-5抑制剂 西地那非(sildenail1)对各种原因引起的ED均有不同程度的效果,是高选择性PDE-5抑制剂,治疗ED的代表性药物,被认为是治疗ED最有效的口服药^[53]。张新华等^[54]认为该药对不同年龄,不同病因及不同严重程度的病人都有效,总有效率82%,但对心理性ED的效果最好;他达拉非(Tandenafil)对ED的治疗疗效受到合并症（糖尿病、高血压、高血脂）影响的机率很小,在治疗ED同时,对原存在的各种合并症也不产生更多的副作用,也不会加重原有的合并症^[55]。伐地那非(Vardenafil)治疗老年糖尿病性勃起功能障碍（DMED）效果明显，患者及其性伴侣对性生活满意度显著改善,不良反应少、安全性好^[56]。有学者认为是DMED患者的一线治疗选择^[57]。另据有关文献表明PDE-5抑制剂有导致突发性耳聋的潜在危险^[58]。

(2)多巴胺受体激动剂 阿扑吗啡(apomorphine)是D2受体激动剂,通过刺激下丘脑室旁核的D₂受体,提高性欲,并通过脑、脊髓传导至阴茎,使阴茎充血勃起。该药的副作用主要为恶心、头痛、头晕等。有学者认为该药对心因性ED有良好的治疗效果^[59] 。现欧洲和日本已被批准用于ED的临床治疗,国产药物正在进行II期临床观察。

(3)a-受体拮抗剂 常用药物为酚妥拉明,育亨宾等。扬大中等^[60]对45名符合ED入选标准的受试者按比例随机进入,酚妥拉明(23名)和安慰剂组(22名)。酚妥拉明组给甲磺酸酚妥拉明40mg／片。一次一片,安慰剂组给不含酚妥拉明的研究用药。结果在研究终点时,其阴茎勃起程度达到显效和有效的,酚妥拉明组和安慰组分别为52.38%和25%,同时次要治疗评价估计显示,酚妥拉明组的性交成功率(8w末)和总体疗效分别为85.71%和52.38% ,均高于安慰组,P均<0.05，表明本药物能有效治疗受试者的ED。王庆利等^[61]临床研究发现育亨宾对所有类型的ED均有效,特别对非器质性ED效果较好。常用剂量为5-10mg／次,每天3次,疗程4-8w,有效率为25%-50%。本药的副作用为恶心、头痛、消化不良等。

(4)5-羟色胺受体阻滞药(5-HT) 曲唑酮,该药的主要副作用为嗜睡、镇静。

2.3外用药物

2.3.1局部用药 常用药物有硝酸甘油膏剂和贴膜、长压定（Minoxidil）及酚妥拉明油膏,虽然方便,但效果不确切,主要副作用为尿道疼痛^[62]。杨得峰^[63]用硝酸甘油贴膜治疗ED36例,方法是于性交前20min将硝酸甘油贴膜贴于龟头上,性交完毕后去除,结果有效15例,显效11例,无效10例,总有效率71.2%。

2.3.2海绵体注射疗法(ICI)和经尿道给药IUS) 常用的药物有罂粟碱、酚妥拉明和PGE1,最近多采用PGE1可单一给药,也可联合用药,对多数患者疗效确切。常见副作用有:头昏、疼痛、皮下淤血紫斑、海绵体纤维化等，严重并发症为缺血性阴茎异常勃起^[64]。欧汝彪^[65]等对243例ED患者采用0.4%前列地尔乳膏经尿道口给药治疗,观察其疗效和不良反应。结果有效176例(72.4%),治疗前后阴茎勃起程度评分有统计学意义(P<0.01)所有病例未出现全身不良反应。但样本量仍不够大,后期效应并不明确。

2.4外科治疗: 假体植入、动脉重建术、深静脉结扎术

①假体植入术由于价格昂贵和治疗理念任难为我国和大多数国家ED患者接受^[66]。②动脉重建术、深静脉结扎术主要用于海绵体的器质性病变,经其他治疗无效的患者和血管性ED患者,效果有待进一步提高^[67]。

2．5 真空吸引装置(Vacuum deVice,VCD):VCD对各种原因ED有一定效果,可分为缩窄装置、真空负压缩窄装置和持续性的真空负压缩窄装置,适用于不想采用药物治疗及药物治疗禁忌的患者。VCD可重复应用,是一种非侵人性的治疗。缺点是缺乏性交的自然性,勃起不充分,易引起阴茎皮肤瘀斑、紫绀、水肿和射精困难等^[68],禁忌症包括患者出血性疾病或正在接受抗凝治疗的患者^[69]。

体会:ED的发病既有生物方面的因素,又有心理、社会因素,尽管西医对ED的认识达到了分子生物学、基因水平,治疗方法上不但有内治法和外科手术法,随着社会变革,人们的生活方式、生活水平与体质诱发ED的因素较之前人已有很大变化,一些疾病如高血压、糖尿病、肾炎、甲亢等与ED相关的疾病不断增多,以及由于工作节奏的加快,精神压力的增加和环境的恶化,都使该病有逐年上升的趋势,西医对ED的治疗仍面临着巨大的挑战。

综合上述, ED的发病既有生物方面的因素,又有心理、社会因素,因而应以生物-心理社会医学模式为主轴,全方位系统开展综合治疗。古人论治ED多单从一脏论治，有从肾治,有从肝治,有从脾胃治等,但以独从肾论治者得以昌明,而独从肝论治者没有明确的观点,从脾胃论治者虽观点明确但没有更好的临床实践,而观今之中医，既有以一脏论治，亦有以多脏论治,主张从一脏论治者得以发扬,不仅有主张从肾论治者,尚有倡从肝、脾胃、心、肺、脑等脏论治者,古代医家论治ED虽有从湿、热、痰、瘀等病因论治者,但仅有之耳;中医诊治ED从脏腑论治者众,以邪而治者亦不少,均丰富和发展了中医论治ED的内容。

张景岳认为,阳痿“火衰者十居七八”。多数医家赞同其观点,治疗肾阳虚型ED多采用单纯补肾壮阳法治之,然笔者跟师临床观察及来看ED患者肾虚确实不少,不但见于老年ED患者,中青年患者也很常见。我师丘勇超教授从事临床多年,他认为ED的发病原因非常复杂,因此治疗前首先要多角度全面认识病因病机,找病因之所在,其次要多层次准确进行病证诊断,分清ED的类型及证候类别,为治疗提供依据,具体诊断时辨病辨证相结合。丘教授认为“气虚则气滞,气滞则血瘀，阳虚更为甚”,肾虚ED患者必然血瘀的病理变化,尽管临床上多数肾虚ED患者并未见到明显血瘀的症状,他仍主张补肾活血化瘀通络法治之,正如《沈氏尊生书》所说:“气凝血亦凝,气凝在何处,血亦凝在何处”。他认为房事不节导致阳虚血寒或败精阻络,或房事过频或手淫过度,损伤肾阴,阴虚血稠,黏滞而瘀,瘀血阻络从而导致阴不济阳,阳无所依,气血凝滞,宗筋失养难以充盈从而使阴茎不能挺举,或举而不坚,或早泄,不能进行正常性生活发为ED。从西医对ED的研究来看,该病是由于各种原因导致阴茎充血不足而发病。丘教授临床治疗肾阳虚ED患者,他喜欢选用性味平和,不寒不热,不暴不燥,补而不腻,调而不紊,且具双向调节作用的补肾药并少佐行气活血化瘀通络的药,补不足、泻有余使阴阳相济,阳得阴助,阴阳气相互顺接则宗筋功用无穷达到ED患者“勃起”之目的,最忌使用单纯温补药治疗肾阳虚ED,即“壮火食气,少火生气”之意。从文献来看从虚实同治的医家有之,而用补肾活血化瘀通络法治疗肾虚型ED报道较少。

我们要从临床实际出发，采用“辩证辨病”相结合的思维方法对ED进行研究和诊治；同时要坚持中西医结合的方针,标本兼治,长期治疗和短期治疗相结合,才能提高病人对治疗的信心,缩短治疗周期,以期能达到最佳的疗效。

参考文献:

[1]NIH Consensus Development Panel on Impotence .JAMA,1993,270:83-90.

[2]Feldman HA,Goldstein I,Hatzichristou DG,krane RJ,Impotence and its medical and psychosocial correlates:Results of the Massachusetts Aging Study.Urol,1994,151:54.

[3]张庆江,朱积川,许清泉,等.三城市2226例男性勃起功能流行病学调查[J],中国男科学杂志,2003,17(5).

[4]林宏洋.徐福松教授治疗男子性功能障碍临床经验及用药特点[J].中医药研究,2001,17(2):32-33．

[5]胡家庆.辨证治疗阳痿58例[J].四川中医,2000,18(5):25-26．

[6]邓伟明﹒吴维城治疗阳痿临床经验[J].辽宁中医杂志,2007,34(12)1679.

[7]颜勤．徐学义辨治阳萎的经验[J].上海中医药杂志,2007,41(4):14-15．

[8]张秉汉,汪祖光.补肾壮阳汤治疗男性性功能障碍的临床观察[J].湖北中医杂志,2003,25(4):28-29．

[9]王琦.王琦男科学[M].郑州:河南科学技术出版社,2007:170-171．

[10]林强，韩崇伟.从肝论治勃起功能障碍120例疗效观察[J].中国男科学杂志,2008,22(1):51-53.

[11]张先军.阳痿从脾胃论治三则[J].湖南中医杂志,2005,21(5):61-62．

[12]张志鹏.刘东汉从五脏辨治阳痿经验[J].中国中医药信息杂志,2005,12(4):79．

[13]段玉杰.阳痿从心治验[J].3则实用中医内科杂志,2007,2(3）:101.

[14]傅陆.龙胆泻肝汤加减治疗阳痿86例[J].国医论坛,2003,18(1):27-28．

[15]刘禄清.柴升汤治疗性功能障碍[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(7):634．

[16]陆惠铭.和血胶囊为主治疗血瘀阳痿5O例分析[J]．新中医，1994，26(6):39-40．

[17]朱凌云.阳痿从瘀论治[J].上海中医药杂志,2000,(8):21-22．

[18]宣志华.自拟二仙活血汤治疗阳萎48例临床观察[J].北京中医,2006,25(2):95．

[19]王新明.理气活血法治疗阳萎39例小结[J].中医药导报,2006,12(6):22-23．

[20]黄世一.辨证分型治疗阳痿96例观察[J].湖南中医杂志,2004,20(3):20-21．

[21]焦红波,焦念学.针灸治疗阳痿6O例[J].中医外治杂志,2005,14(2):45．

[22]陈春萍，蔡高飞．针刺治疗中老年勃起功能障碍的体会[J]．实用医技杂志,2004,11(10)：1999-2000．

[23]吴宏东．芒针针刺代秩边穴治疗功能性阳痿35例[J]．中国中医药信息杂志,2003,10(2)：69-70．

[24]夏玉春．手法按摩足部穴位治疗男性性功能障碍8O例临床疗效观察[J].中国自然医学杂志,2000,8(3):151-1 52．

[25]孟范英.中医推拿治疗性功能障碍[J].中国性科学,2005,14(8):23-24．

[26]冷长春,王琼.吴茱萸细辛敷脐治阳痿[J].中国民间疗法,1997(3):13．

[27]陈洁生.中药外敷治疗阳痿38例[J].中医外治杂志,2002,(6):22．

[28]李诤,王岩,林翠霞,张肇峰,宋建国.九天灵应散外洗治疗心理性阳痿100例[J].山东中医杂志,1998,17(7):303-304.

[29]陆龙达．韭仙冲剂加辛芷搽剂治疗阳萎8O例[J].南京中医药大学学报,1998,(1):60．

[30]雍一鸥,壅半医.针刺配合中药治疗阳痿125 例[J].时珍国医国药,2001,12(1):72．

[31]陈瑞华,任义钟.针刺结合中药治疗阳痿1O0例[J]上海针灸杂志,2004,23(2):19．

[32]姜桂美，贾超．郑宗昌治疗勃起功能障碍经验撷萃[J].江苏中医药,2008,40(1)：27-28．

[33]王涛，刘继江．勃起功能障碍动物模型的研究进展[J]．中华男科学，2003，9（8)：604-606．

[34]Cheitlin MD.Erectile dysfunction:the earliest sign of generalized vascular disease[J].J Am Coil Cordiol,2004,43(2):185-186．

[35] Jackson G．Erectile dysfunction：a window of opportunity for preventing Vascular disease [J].Int J Clin Pract,2003,57(9):747．

[36] Roumeguere T,Wespos E,Carpentier Y．et a1．Erectile dysfunction is associated

with a high prevalence of hyperlipidemia and coronary heart disease rish [J].Eur Urol,2003,44(3):355-359．

[37]ZhangX,HuL,Yin J,eta1.Rat moddof erectile dysfunction caused by

cavernous nerve ablation[J].Chin Med J(Eng1),2002,115(8):1179-1182．

[38] Richman C,Baylink DJ,Lung K,eta1. Recombinant human insulin-1ike growth factor-binding protein-5 stimulates boneformation parameters in vitro and in vivo [J].Endocrinology,1999,140(10):4699-4705．

[39] Khosravi J,Diamandi A,Mistry J,eta1．Insulin-like growth factor-I(IGF-1)and IGF-binding protein3 in benign prostatic hyperplasia and prostate call-cer[J]．J Clin Endocrinol Metab,2001,86(2):694-699．

[40]Holdaway IM,Mason BH,Lethaby AE, eta1．Serum insulin-like growt factor-1 and insulin-like growth factorbinding protein-3 following chemotherapy for

advanced breast cancer[J].ANZ J Surg,2003,73(11):905-908．

[41]Krajcik RA,Borefsky ND,MassardoS,et a1．Insulin-like growth factor-1

(IGF-1),IGF-binding proteins,and breast cancer [J]．Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2O02,l1(12),1566-1573.

[42]郭应绿,胡礼泉.临床男科学[M].武汉:湖北科学出版社,1996:309-319．

[43]郭应绿,胡扎泉.男科学[M].北京：人民卫生出版社,2004：622-623．

[44]Braunstein JB.ABCs of cardiovascular disease risk management.Cardiol Rev,2001,9:96-105.

[45]朱积川,王益鑫,李江源,黄宇烽.男科疾病诊疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2007：7．

[46]马晓年现代性医学[M].北京:人民军医出版社,2004：233-276．

[47]薛兆英,许又新,马晓年.现代性医学[M].北京:人民军医出版社,1995：632-640．

[48]郭军,常德贵.中西结合男科治疗学[M]．北京:人民军医出版社,2003:148-157．

[49]郝树伟,徐震雷,贺占举,姜辉,胡佩诚.勃起功能障碍患者性治疗的临床应用研究[J].中华男科学杂志,2008,14(6):538-541

[50]Schiavi RC,white D,Mandeli J,et al,Efect oftestosterone administration

on sexual behavior and mood in men with erectile dysfanction[J]．Arch sex Behav,1997,26:231．

[51]Vitezic D,Pelic J M.Erectile dysfunction:oral pharma-cthetapy op-

tions[J].Int J ctin pharmacot Ther,2002,40(9):393．

[52]Schultheiss D,Hiltl DM,Meschi MR,et al,pilot study of the tracsder

mat apptication of hypogonadotropic men with erectile dyafuntion[J].Wotrd J urol,2000,18(6):481．

[53]郭应绿,朱积川,潘天明,等.口服西地那非治疗勃起功能障碍疗效和安全性的临床研究[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(1):389-394．

[54]张新华,胡礼泉.阴茎勃起功能障碍的研究现状[J].中国男科学杂志,2004,(3):5．

[55]许建宁.他达拉非对合并症患病率高的勃起功能障碍男性的疗效和安全性:MOMENTUS

[美国全国他达拉非研究中勃起功能障碍男性的多项观测]的结果[J],中华男科学杂志,2008,14:94.

[56]洪锴,姜辉．伐地那非的安全性和耐受性[J].中华男科学杂志,2006,12(9),857-860．

[57]伐地那非治疗老年糖尿病性勃起功能障碍疗效分析张忠林,李火金,镇万华,袁榕.中华男科学杂志2008,14(8):737-739

[58]康健.美国修改治疗勃起功能障碍药说明书[M].中国药师指南,2008,49

[59] Giuliano F,Allard J.Dopanine and mole sexual function [J]．Eur Urel,2001,40(6)：601-6O8．

[60]杨大中,马晓年,等．两种治疗勃起功能障碍的药物疗效评估[J]．中国男科学杂志,2003,(4):260．

[61]王庆利.男性勃起功能障碍药物治疗临床研究进展[J].中国药房,2004,(2):117．

[62]张元芳,吴登龙.男科治疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2005:103

[63]杨德峰,宋宪华.硝酸甘油贴膜治疗勃起功能障碍36例[J].菏泽医专学报,2003,(4):6．

[64]Shabsigh R,Padma-Nathan H,Gittleman M,et al.Intraccavernous alprostadil alfadex(EDEX/VIRIDAL)is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil(Viagra).Urology,2000,55:477-480.

[65]欧汝彪,赵鼎,等．前列地尔乳膏尿道口给药治疗勃起功能障碍—附243例报告[J]．新医学,2003,(2):8O．

[66]张玉海,赵继懋.神经泌尿学[M].北京:人民卫生出版社2007，443．

[67]Ang,L.P.and Lim,P.H.:Penile revascularisation for vascular impotence.Singapore Med J,1997,38:285.

[68]Giuliano F,Montorsi F,Mirone V,eta1．Switching from intracavenous Prostaglandin E,injections to oral sildenafi cietrate in patients with erectile dysfuncti0n:resuhs of of multicenter European study[J].Urol,2000,16(3Pt6)：208-711．

[69] Lewis RW,Witherington R.External vacuum therapy for erectile dysfunction:use angd results.world J Urol,1997,15:78-82.