左侧胸膜炎

发表者：赵华昌人已读

患者男，60岁，因腰痛，发热3天入院。3天前无诱因出现腰痛，以右侧为主，伴有尿频，尿色深，发热，自测体温37.5摄氏度，无咳嗽，胸痛，咯血，潮热，腰痛与呼吸无关，无腹痛，关节痛，皮疹。到当地医院就诊，查体：体温37.8摄氏度，一般情况稍差，急性痛苦貌，咽充血轻度，双肺呼吸音对称闻及，无干湿鸣音，双肺无叩浊，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，服软无压痛，肝脾肋缘下未扪及，右侧肾区叩痛，压痛明显。检查：尿常规：血尿++,，白细胞+，彩超提示：右肾尿盐结晶，血常规：WBC15*109/l,N 91%；急诊诊断：肾绞痛伴感染，并给与治疗，经治疗病情无改善，2天前腰痛加重，呼吸时尤甚，发热39.5摄氏度，伴有畏寒，急来我院就诊，查体与前面描述相似，给予胸部CT检查提示：右侧胸膜炎，伴有少量胸前积液。

上述病例之所以误诊；1）患者发病以腰痛为首发症状，缺乏胸膜炎的典型表现；2）患者血尿，尿中白细胞高等误导医师思维方向。那么在临床上呢？笔者认为：动态观察患者病情演变很重要，该患者发病第二天出现病情加重，腰痛与呼吸有关。通常情况下由于肾的解剖关系泌尿系疾病所引起的疼痛与呼吸没有直接关系，膈肌的起伏对肾脏的压迫很小。该患者出现腰痛与呼吸相关则说明病变可能在膈肌或/和膈肌以上。胸膜下界虽然知道第11胸椎水平，但是左右膈脚可以达到第2至3节腰椎，这样就会覆盖肾脏，当患者发生肋膈角或者膈胸膜炎时，就可以表现为腰痛。对于一个已经诊断的疾病，如果治疗效果差，病情加重，可以征求患者意见后安排相邻部位检查。就像肺下部的肺炎或者下壁心肌梗死患者可以表现为腹痛一样。

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