腰椎间盘突出症 21岁女性，微创开窗切除椎间盘

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典型病例：女性，21岁，学生

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1、脊柱手术：做不做？谁来定？

2、[腰椎疾患] 腰椎间盘突出的保守治疗

腰腿痛6个月，至小腿外侧和足背。休息可缓解，久坐加重，可行走500米。保守治疗3个月无效，无法上课学习。

诊断：腰椎间盘突出症（巨大，脱出）

手术原因（医学上称为“手术指征”）：

1. 保守治疗≥6个星期无效

2. 症状反复，严重影响工作、生活

手术方式：微创开窗法椎间盘切除术，切口长度4cm。优点是：通过肉眼直视，使用手术放大镜操作----清晰、直观、安全性好---是经典术式。缺点：伤口大了2cm。（北医三院原创，转载请注明出处）

而一般所说的“微创”伤口是2-3cm，通过管道、在电视上边看边做----当然“理论上”很好，缺点是：不是直视，视野较小，安全性稍低，术后复发率稍高----目前属于摸索阶段。

微创开窗术后1天下地活动，2天出院。术后第一个月内，卧床休息为主（手术的疤痕修复），每天下地活动1小时。逐渐增加活动量，量力而行。术后1月之后生活自如，3个月恢复游泳、跑步等运动。

（注：欧美的医院是手术后当晚或第二天上午出院。北医三院骨科正在向这方面过渡。）

术后2年，未见复发，偶有下肢麻木，正常工作生活。

一般来说，术后满意率60~70%。术后神经恢复期12个月，恢复期中症状可能会波动。术后椎间盘突出的复发率5~10%。

背景介绍：

常见的腰椎间盘切除的手术方式

1、微创 开窗手术：目前欧美最为常用术式，是现在的金标准。适用于常规的病例。在显微镜或者放大镜下完成手术。优点：视野清晰，直视操作，安全性高，复发率低（5~10%）。缺点：手术切口稍大，需要4~5cm。

2、间盘镜手术（微创）：是未来的、可能的理想方法，但目前正在探索节段。优点：切口小，2~3cm切口，在小的通道中完成手术。缺点：视野小，工作距离长，疗效稍差，复发率稍高（与开窗手术相比，北欧多中心统计结果）。

3、传统开窗手术：历史上最为经典，使用了70年（1942）。随着手术设备的进步，目前使用越来越少了。缺点是伤口较大，可能是8~10cm。适用于比较复杂的病例---理论上，切口越大，视野越清晰，安全性越高，当然缺点是创伤较大。（北医三院原创，转载请注明出处）

4、内固定手术（螺钉系统）：适用于更为严重的疾病，例如巨大的椎间盘突出、复发椎间盘突出、巨大骨赘、明显不稳定等。已经使用了30年（1980年前后），国内从1990年之后广泛应用。其利弊相伴。优点是医生能够治疗更为复杂的病例；而主要缺点：（1）手术创伤较大，（2）将灵活活动的腰椎融合成为一体，导致腰椎灵活性下降，相邻节段退变的可能性加大。

5、椎板间弹性稳定手术（微创）：出现了15年（1997年），已在国内使用了5年左右。优点是减少了内固定对腰椎活动性的影响，手术创伤小一些。如果术后椎间盘突出复发，还可以使用内固定。（北医三院原创，转载请注明出处）

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术后并不是一劳永逸：还需要注意

术后一般佩戴围腰4个星期，利于软组织回复---一个月之内，卧床休息为主，活动适度，每天1小时左右，循序渐进。

伤口恢复好（一般3-4星期）可以开始康复锻炼，如小燕飞

骨质愈合一般3个月，之后量力而行（例如跑步、跳舞、旅游、登山）

神经恢复12个月，平均恢复60~70%。麻木可能终生部分残留，但对生活功能没有明显影响。

因为腰椎疾病的病因是久坐、姿势不佳，术后最为忌讳的就是久坐、长时间阅读、玩电脑、看电视、织毛衣、干家务，因此我们鼓励术后多活动。注意改善坐姿、勤活动、加强背肌锻炼（例如蛙泳）

复发可能性5~10%----如果你向以前一样过度劳累、姿势不佳。

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2014-6-4《丁香园骨科时间》翻译了一篇荟萃分析文章《微创手术治疗腰突症并不优于传统手术》。该研究结果表明，椎板间入路微创手术治疗腰椎间盘突出症在临床结果和围手术期成本方面，与传统手术并无差异。而椎间孔入路微创手术和传统手术的临床差异因研究样本的局限性，尚不能做结论。

Rasouli MR的荟萃分析的文章《微创手术与显微/开放手术治疗症状性腰椎间盘突出症》。文章将微创手术的方法涵盖到了经皮内窥镜下经椎间孔腰椎间盘摘除手术、经皮内窥镜下经椎板间孔腰椎间盘摘除手术、经通道下显微腰椎间盘手术、经皮腰椎间盘切吸手术。结论是微创手术在腿痛、腰痛、再住院率上没有明显优势。潜在的优点包括：手术部分相关的风险低、感染率低。住院时间短的证据不统一，就是不是所有的研究都显示住院时间短。针对这些优势的研究，需要制定微创手术和显微手术/开放手术的最佳适应症来进行研究。