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发表者:王海英 人已读
不同性质的胰腺囊性病变治疗手段截然不同,如何正确区分非瘤性和瘤性病变是临床医生的工作重点。腹部B超、CT及MRI是诊断胰腺囊性病变的传统有效的手段,但易受腹壁脂肪、肠腔气体等因素影响(尤其是体表超声),往往不能准确判断病变性质,诊断价值有限。EUS能清楚地显示胰腺囊性病变,对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率,EUS引导下的细针穿刺活检术(EUS-FNA)还能抽吸囊液作相关分析明确病变性质,并且对胰腺囊性病变的治疗上也有重要价值。现将我院利用EUS-FNA诊治的胰腺囊性病变报道如下。
一、资料和方法
1.一般资料:2007年3月至2010年4月,我院对10例腹部B超、CT或MRI等检查考虑胰腺囊性占位病变、诊断不明确患者进行了EUS-FNA。患者男6例,女3例,年龄54~85岁,平均67岁。9例以上腹部疼痛为主要表现,其中伴黄疸者2例,伴发热2例;1例仅表现为呕吐。
2.仪器和设备:Pentax EPM-3500内镜主机、EG-3830 UT线阵内镜超声仪,日立EUB-5500彩色超声仪,COOK EUSN-22-GA、19G-T内镜超声穿刺针。
3.操作方法:患者按无痛胃镜检查作术前准备,在内镜超声引导下避开血管等重要结构,选择最合适穿刺路径将穿刺针刺入病变,连接负压注射器保持恒定的负压,在超声下观察穿刺针在病灶中反复穿刺数次。获取的组织条以甲醛固定后送病理检查,组织液送生化及常规化验涂片,并以75%乙醇喷洒固定作细胞学检查。
经胃壁行囊肿置管引流的患者在EUS内镜超声引导下以COOK公司 19 G--T穿刺针刺入囊肿,抽出40 毫升ml囊液做实验室检查,后插入斑马导丝进入囊肿,巡导丝插入针状切开刀通电刺入囊肿,退出切开刀,以胆道扩张管扩张胃壁与囊壁通道,再巡导丝置入10 F双猪尾引流管,把囊液引流至胃内,共有200ml囊液流出。
4. 诊断依据:根据EUS超声内镜下特点、囊液结果(性状、淀粉酶、脂肪酶、CEA、CA19-9、细菌涂片、细胞学)确诊,部分手术患者根据术后病理证实。
二、 结果
1. 病种及部位:10例病变直径最小3.2 cm,最大18 cm,平均7 cm。诊断为假性囊肿4例,其中1例行胰腺囊肿胃置管引流术;黏液腺癌4例,其中1例并发感染;导管内乳头状黏液腺瘤1例(intraductal papillary mucinous neoplasm,IPMN);胰腺脓肿1例。见表1。
2.EUS特点:4例胰腺假性囊肿均表现为均匀低回声病变,其中1例为3个囊肿,另3例为单囊肿,囊腔内均无分隔,3例囊壁较厚,1例较薄。这4例患者中有2例既往有胰腺炎病史。黏液囊腺癌分别位于胰头(1例)、胰体(1例)和胰尾(2例),为无回声或低回声,单房或多房分隔,囊壁增厚,壁内可有乳头状隆起,囊肿与主胰管不相通,未见胰管扩张(图1)。IPMN位于胰头,单房、混合低回声,囊壁不光滑,内有乳头样隆起,与主胰管相通,可见胰管明显扩张(图2)。胰腺脓肿表现为不均匀低回声,多房有分隔,囊壁厚。
3.囊液分析:假性囊肿患者囊液可为透明,可为血性,淀粉酶波动在84~43 293 U/L,CEA、CA19-9均低,个别查见泡沫样组织细胞。黏液腺癌囊液为透明、黏液性、褐色各1例,伴感染者为黄白色脓液,CEA、CA19-9均明显升高,而淀粉酶、脂肪酶含量低,3例囊液细胞学检查发现核异型细胞,1例为黏液细胞。胰腺脓肿及黏液囊腺癌伴感染者均发现脓细胞,且细菌涂片阳性。IPMN囊液呈胶冻样白色黏液,淀粉酶、CEA均升高,细胞学检查发现核异型细胞。见表2
4.治疗与转归:所有患者均未出现与EUS-FNA有关的出血、穿孔、感染等并发症。 4例假性囊肿中3例经穿刺针直接负压吸引囊液,抽吸后囊肿明显缩小,最大径减小均超过65%,故未再继续安置支架引流,其中1例1周后复查发现与抽液后测量值比较有所增大,但仍比穿刺前明显减小,随访1年后消失。1例直径为18 cm的大囊肿,因囊肿太大,需经胃置管引流,当天患者腹痛消失,腹胀明显减轻,1周后复查B超示囊肿压迫胃征象消失,囊肿有缩小趋势,目前还在随访中。胰腺脓肿患者经过充分抽液及配合静脉使用抗生素后2周后,腹痛、发热症状完全消失,出院时及出院后3月复查B超及EUS囊肿消失,未再复发。1黏液腺癌和IPMN患者转外科手术后成功切除肿瘤,痊愈出院,目前仍在随访中,尚无复发者。另3例黏液腺癌患者因个人原因放弃治疗。
讨论
胰腺囊性病变依据囊壁有无上皮组织将其分为假性囊肿、真性囊肿和囊性肿瘤。假性囊肿最常见,约占所有囊性病变的70%以上,真性囊肿在囊性病变中占很小一部分【1】。胰腺囊性肿瘤约占胰腺肿瘤的1%、胰腺囊性病变的10%~30%,主要包括良性的浆液性囊腺瘤,潜在恶性或恶性的黏液性囊腺瘤、黏液性囊腺癌、导管内乳头状黏液腺瘤,少见的有实体假乳头状瘤及囊腺类癌肿等【2】。对于胰腺囊性病变首先要确定的是假性囊肿还是囊性肿瘤,其次要判断囊性肿瘤是良性还是恶性。但上述病变临床症状特异性不大,不能作为区别诊断的依据,腹部B超、CT或MRI对其性质也不能作出准确判断。EUS-FNA除了能清楚地显示胰腺囊性病变,并且对胰腺囊肿周围组织的胰腺实质及胰管也有很好的分辨率,还能抽吸囊液作相关分析,故是术前诊断囊性肿瘤的有效方法。
假性囊肿常并发于急、慢性胰腺炎或腹部外伤,在EUS下的表现常为单个独立的低回声团,囊腔内没有分隔及固体成分,较厚的囊壁,但通常<4 mm,65%的囊肿与胰管相连【1】。囊液常为无色低粘度,如并发感染出血等可为黏液性或血性。高淀粉酶和低CEA浓度是其囊液特点,但也有个别淀粉酶不高【3】。对于囊液内淀粉酶的界限值划定国内外不同实验标准不一。国外有研究发现囊液内淀粉酶浓度<250 U/L假性囊肿的可能性小【4】,但另一研究发现1例淀粉酶浓度为115 U/L的假性囊肿【3】。我院的4例假性囊肿囊液内淀粉酶波动于84~43 293 U/L不等。CEA<5 ng/mL能将假性囊肿或浆液性囊腺瘤与黏液性肿瘤和IPMN区别开来,敏感性50%,特异性95%,阳性预测值94%,阴性预测值55%,准确性67%【4】。我院诊断的4例假性囊肿CEA浓度均不高,与文献报道一致。假性囊肿囊液细胞学检查有时能发现巨噬细胞或中性粒细胞。假性囊肿经充分抽吸、引流后囊肿可自行消退,故能正确作出诊断可避免盲目手术。
浆液性囊腺瘤为良性肿瘤,黏液性囊性病变为潜在恶性肿瘤。外周钙化、囊壁内有有乳头状隆起、血管包绕等常提示恶性病变【5】。这两类病变囊液内淀粉酶常<250 U/L,可与假性囊肿区别。CEA>800 ng/mL能将黏液性和浆液性病变区别开来,敏感性48%,特异性98%,阳性预测值94%,阴性预测值75%,准确性79%【4】。在一多中心实验中CEA的值定为192 ng/mL,鉴别两类疾病的准确性最高【6】。本文4例黏液囊腺癌CEA均大于1000 ng/mL。细胞学检查浆液性囊腺瘤通常为富含糖原的细胞,而黏液性病变则为富含黏液的细胞,恶性肿瘤常能发现核异型细胞。但有时仅靠超声表现和囊液特点不易将两类疾病区别开来,最终诊断还是需要通过手术病理活检确诊。
IPMN来源于主胰管或分支胰管,好发于胰头。胰管扩张及大量黏液聚集于胰管,有时可见黏液从乳头溢出。发生于胰体和胰尾的IPMN有时难以与黏液性囊腺瘤鉴别,是否与胰管相通、胰管是否扩张可作为鉴别。囊液内通常高淀粉酶含量也是鉴别点之一【1,4】。本文1例IPMN位于胰头,可见胰管明显扩张,EUS-FNA穿刺出大量黏液,细胞学及手术病理最后证实为IPMN。
胰腺脓肿常表现为不明原因的腹痛、发热、黄疸,静脉使用抗生素后体温仍然不降,是因为抗生素在胰腺局部浓度低,脓肿壁厚。而在EUS-FNA的帮助下,能将脓肿内脓液基本抽吸干净,迅速消除病灶,再配合静脉抗生素,患者能很快治愈。
大部分胰腺假性囊肿能自愈,但当囊肿不断增大,或出现症状、并发感染、出血时则需要处理。外科手术曾是假性囊肿的唯一治疗手段,现在EUS经胃或十二指肠引流术在国内外逐渐开展起来。作为一项微创技术,选择适当的穿刺位置并辅以扩张和置管引流,是一种安全、有效的治疗方法【7】。本文3例假性囊肿经抽吸后均明显缩小甚至消失,1例巨大囊肿则经胃置管,虽然仍在观察中,但囊肿消退情况及患者生活质量均很好。
由于胰腺囊性病变种类繁多,影像学检查难以定性,临床诊断困难,且其病变预后一般较胰腺癌好,EUS-FNA诊治即可取得细胞组织明确诊断,有指征的患者还可通过细针穿刺进行药物注射、灌洗、放射粒子安置等治疗,提供的检查资料对外科手术也有指导意义。EUS引导下行胰腺细针穿刺与传统经皮穿刺相比,穿刺路径短,并发症少,安全实用。
参考文献
1. G.Garcea, SL Ong, CP Neal. et al. Cystic lesions of the pancreas. Pancreatology, 2008,8:236-251.
2. Fernandezdel Castillo C , Targarona J , Thayer SP , et al . Incidental pancreatic cysts : clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg ,2003 ,138 :427 - 434.
3. Sand JA, Hyoty MK, Jorma M, et al. Clinical assessment compared with cyst fluid analysis in the differential diagnosis of cystic lesions in the pancreas. Surgery, 1996,119: 275-280.
4. Laurens A, hendrik M, Robert J. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a pooled analysis. Gastrointest Endosc, 2005,62:383-389.
5. Gress F , Gottlieb K, Cummings O , et al . Endoscopic ultrasound characteristics of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Gastroenterol , 2000 ,95 :961 - 965.
6. Brugge WR, Lewandrowski K, Leewandrowski E, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126:1330-6.
7. 史维,赵聪。内镜超声介入应用现状及进展。四川医学,2007,10:1093-1095(收稿日期:2010--)(本文编辑:卜小乐)
表1 10例胰腺囊性病变患者资料
序号 |
临床表现 |
病变 位置 |
最大直 径(cm) |
病 变 回 声 |
囊腔 |
囊 壁 |
诊断 |
1 |
腹痛 黄疸 |
胰头 |
6.0 |
混合性 低回声 |
单房 |
乳头样隆起 |
IPMN |
2 |
腹痛 |
胰尾 |
7.0 |
均匀低 回声 |
多囊 |
增厚 |
假性 囊肿 |
3 |
腹痛 |
胰头 |
3.2 |
无回声 |
单房 |
光滑 薄壁 |
假性 囊肿 |
4 |
腹痛 |
胰头 |
18.0 |
均匀低 回声 |
单房 |
增厚 |
假性 囊肿 |
5 |
腹痛 |
胰尾 |
3.7 |
无回声 |
单房 |
不规则增厚 |
黏液 腺癌 |
6 |
腹痛 发热 |
胰尾 |
9.0 |
低回声 不均匀 |
多房 有分隔 |
不规则增厚 |
脓肿 |
7 |
腹痛 黄疸 |
胰体 |
4.7 |
低回声 |
多个 分隔 |
乳头状隆起 |
黏液 腺癌 |
8 |
呕吐 |
胰尾 |
4.4 |
低回声 不均匀 |
分隔 |
不规则增厚 |
黏液 腺癌 |
9 |
腹痛 |
胰尾 |
6.0 |
低回声 |
单房 |
光滑增厚 |
假性 囊肿 |
10 |
腹痛 |
胰头 |
5.5 |
低回声 不均匀 |
多房 |
不规则增厚 |
黏液 腺癌伴感染 |
图1 IPMN 1a:EUS表现;1b:组织病理切片(HE, ×100)
图2 黏液腺癌 2a:EUS表现;2b:组织病理切片(HE, ×400)
表2 10例胰腺囊性病变囊液特点
序号 |
性 状 |
淀粉酶 (U/L) |
脂肪酶 (U/L) |
CEA (ng/mL) |
CA19-9 (U/mL) |
涂片 |
细胞学 |
诊断 |
1 |
白色黏液 |
356 |
199 |
345 |
2189 |
- |
核异型细胞 |
IPMN |
2 |
暗红色 |
84 |
384 |
23 |
11 |
- |
中性粒细胞 |
假性 囊肿 |
3 |
清亮 |
336.4 |
1016 |
<0.2 |
13.35 |
- |
中性粒细胞和淋巴细胞 |
假性 囊肿 |
4 |
黄色透明 |
110 |
502 |
1.24 |
2.54 |
- |
中性粒细胞 |
假性 囊肿 |
5 |
深褐色 |
23 |
12 |
4997000 |
>1000000 |
- |
黏液上皮细胞 |
黏液 腺癌 |
6 |
黄绿色脓液 |
32 |
44 |
10 |
0.5 |
脓细胞 革兰氏阴性杆菌 |
脓细胞 |
脓肿 |
7 |
清亮 |
11.9 |
2 |
58240 |
38765 |
- |
核异型细胞 |
黏液 腺癌 |
8 |
褐色 |
34 |
- |
30100 |
53128 |
- |
核异型细胞 |
黏液 腺癌 |
9 |
黄褐色 |
43293 |
345 |
23 |
13 |
- |
中性粒细胞 泡沫样组织细胞 |
假性 囊肿 |
10 |
黄色脓液 |
6.3 |
- |
1200 |
2100 |
革兰氏阴性杆菌 革兰氏阳性球菌 |
脓细胞 核异型细胞 |
黏液腺癌伴感染 |
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发表于:2010-08-09