Ⅲ型鼻窦炎的围手术期处理

慢性鼻窦炎是一种常见疾病，随着内窥镜手术在我国的开展,使慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗效果大为提高, 但仍有相当一部分患者由于各种原因术后出现复发或各种并发症。本课题将探讨鼻内镜手术中围手术期处理的经验，以提高手术的安全性、降低并发症。

1.1 术前检查 全部患者术前行耳鼻喉科常规检查以及鼻窦CT冠状位和（或）轴位扫描检查，详细询问病史，特别是常见基础疾病的病史，并了解以往和当前的治疗情况。完善术前相关辅助检查。与患者作好沟通，了解其心理状态，设法使患者对手术有合理的预期。

1.2 术前用药 对合并基础疾病的患者，术前请专科医师会诊，制订相关的治疗方案。高血压患者血压控制在160/90mmHg以下，糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下，不必强求控制在正常范围^[2]。所有患者术前每天以布地奈德喷鼻1-3周，常规使用大环内酯类抗生素3-7天，以减轻局部炎症，减少术中出血。

1．3 手术方法

手术治疗应该遵循恢复和重建鼻窦正常引流及祛除病变与保留鼻腔、鼻窦正常粘膜及结构统一的原则，术前认真阅读分析鼻窦CT结果，充分了解患者的鼻窦病变范围及骨质增生情况，正确判断和评估需要经手术治疗的鼻窦病变的范围和程度。术前经系统的药物治疗，症状和体征改善者，治疗后应再行鼻窦CT检查，可较实际地反映需要手术治疗的鼻窦病变的程度，结合鼻内镜下检查所见，正确设计

手术。

鼻内窥镜下用2 %丁卡因加肾上腺素棉片鼻腔表面麻醉，先用电动吸切器将鼻腔多发性息肉及中鼻甲部分息肉样变组织切除，以便更好地辨认鼻腔解剖标志^[3]。采用Messerklinger技术切除钩突，根据患者具体病变范围开放前后组筛窦、额窦、蝶窦及扩大上颌窦自然口，术中尽量用吸切器切除窦腔息肉及吸净窦内黏脓，减少用钳撕扯黏膜，以保留正常黏膜及适当筛窦骨隔。伴鼻中隔偏曲尤其是后位高位偏曲影响窦口鼻道复合体引流者同时行鼻中隔矫正术，伴中鼻甲肥厚或息肉样变及泡性中鼻甲者行中鼻甲成形，前缘或下缘过长者行前下缘部分切除。术毕以含肾上腺素生理盐水小纱条填塞术腔片刻，观察无明显出血者用可吸收性止血纱布填塞，仍有出血者用凡士林纱条填塞术腔。

1．4 手术后处理

术后静脉使用抗生素7～10天，术后第3天取出鼻腔填塞物，每天用含抗生素及激素的生理盐水行鼻腔冲洗及布地奈德喷鼻。术后第1个月每7～10天行鼻内窥镜检查，并行鼻腔清理1次，清除鼻腔和术腔的积血、分泌物、血痂、伪膜,切除囊泡、小息肉、肉芽,分离粘连、重新扩大窦口,清楚判断正常愈合和病理改变,保护新生粘膜上皮。第2～6个月每15～20天行鼻内窥镜下鼻腔清理1次，直至术腔上皮化。

2．讨论

慢性鼻窦炎、鼻息肉具有病程长、易复发的特点，鼻内窥镜手术是治疗的最有效方法。鼻内镜的围手术期处理原则上应包括手术前1周至手术后2-4周，包含用药策略和处理原则。围手术期处理应重视术前评估，发现危险因素，及早纠正，这样可以有效减少手术风险及术后并发症。术前适当应用抗生素和激素，可以控制鼻腔、鼻窦炎症，减轻黏膜水肿，从而减少手术过程中的出血，使术野清晰，病变清除在可视范围内操作，避免术中严重并发症的发生，提高手术疗效，降低疾病复发率^[4]。

手术以恢复和重建鼻窦正常引流及祛除病变与保留鼻腔、鼻窦正常粘膜及结构统一的原则，术中尽量用吸切器切除息肉，减少用钳撕扯黏膜，以保留正常黏膜及结构。避免不应有的手术损伤而导致鼻窦炎复发^[5]。

术后术腔创面的愈合是粘膜良性转归和上皮化发展与病理性改变相互竞争性生长的过程,良性发展使术腔最终达到理想的上皮化,否则病理性改变而导致术腔粘连、瘢痕形成及窦口狭窄或闭锁,形成迁延性炎症。因此术后随访和定期鼻腔清理也是影响疗效的重要因素之一。

参考文献

1. 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会．

附：慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）．中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134．

2．何戎华。老年糖尿病病人围手术期处理。实用老年医学，2000，14（1）：11-13。

3． Marks SC．Nasal and sinus surgery．Philadephia：WB Saunders，2000：138．

4．刘蓓，梁建平，陆秋天等。修正性内镜手术治疗复发性鼻窦炎。中国耳鼻咽喉头颈外科，2007，14（9）：539-541。

5．李卫东。复发性鼻窦炎鼻息肉鼻内窥镜下再次手术33例。新乡医学院学报，2002，19（4）：334-335。