胰腺癌的免疫治疗

胰腺癌是常见的恶性程度较高的消化系肿瘤之一，其发病率在全球呈逐年上升趋势, 由于缺乏有效的早期诊断及治疗手段, 预后极差。尽管少数化疗药物能够改善患者治疗，但是疗效有限。近几年来随着对肿瘤免疫相关分子机制的深入研究，细胞免疫治疗在实体肿瘤治疗领域取得了新的突破。以肿瘤疫苗为代表的细胞免疫治疗在胰腺癌的治疗中也取得了较大进展，为胰腺癌的治疗提供了新的方法和手段。

一、单克隆抗体治疗

厄洛替尼（Erlotinib）为抗表皮生长因子受体酪氨酸激酶的单克隆抗体, Erlotinib联合吉西他滨对569例晚期胰腺癌患者的随机双盲的III期临床研究显示, Erlotinib联合吉西他滨相对于安慰剂联合吉西他滨组能提高患者的生存率, 并具有较低的不良反应, 推荐剂量为100 mg/d。尽管总生存的改善具有统计学意义，但是对于患者总生存的延长仍较为有限，接受厄洛替尼治疗与安慰剂治疗组患者的中位生存时间分别为6.24月和 5.91月，1年生存率分别为23% 和 17%。

MORAb-009是靶向间皮素（mesothlin）的嵌合型单克隆抗体，间皮素作为一种分化抗原，在包括胰腺癌、卵巢癌、间皮瘤在内的多种恶性肿瘤中过表达。MORAb-009用于间皮素表达阳性的恶性肿瘤的I期临床研究中共入组24例患者，其中包括7例胰腺癌患者。研究结果显示，MORAb-009的安全性良好，该研究中入组的患者既往均接受多重治疗，其中11例患者病情稳定。MORAb-009用于间皮素表达阳性的肿瘤的II期临床研究正在进行中。

Mapatumumab为靶向肿瘤坏死因子相关凋亡诱导配体(TNF-related apoptosis-inducingligand, TRAIL)受体1蛋白的人单克隆抗体, 可诱导表达TRAIL-受体1蛋白的人肿瘤细胞凋亡,具有广泛的抗肿瘤活性。Stadel等的研究表明, Mapatumumab联合凋亡抑制蛋白(X-linkedinhibitor of apoptosis, XIAP)抑制剂可诱导大多数胰腺肿瘤细胞系的凋亡。

二、过继性细胞免疫治疗

Kondo等运用患者外周血分离的贴壁细胞和悬浮细胞分别诱导出MUC1修饰的DCs疫苗和对MUC1敏感的CTLs, 回输到患者体内, 结果证实对这种治疗对胰腺癌是有效的，不良反应可耐受。

Kawaoka等从患者外周血中分离单个核细胞与灭活的胰腺癌细胞YPK-1共同培养，再加入IL-2培养7天, 诱导出MUC1特异性CTLs。用对MUC1敏感的CTLs对28例胰腺癌患者（8例为不能手术的胰腺癌患者，20例为接受胰腺手术的术后患者）进行治疗, 结果表明CTLs过继免疫治疗可以有效减少转移复发，延长生存, 其中不能手术胰腺癌患者的中位生存时间为5.0月，接受治疗性手术的胰腺癌患者中位生存时间17.8月。提示以CTLs为基础的过继性免疫治疗可用于胰腺癌患者术后的辅助治疗。

三、肿瘤疫苗治疗

肿瘤疫苗治疗是通过给患者体内导入肿瘤抗原来激发患者的特异性抗肿瘤免疫反应，其发挥作用的关键成分是肿瘤抗原。根据负载肿瘤抗原成分及方法的不同肿瘤疫苗包括多肽疫苗、核酸疫苗、重组病毒疫苗、细菌疫苗、基因修饰的肿瘤细胞疫苗、树突状细胞(Dendriticcells，DC) 疫苗等。

1. 多肽疫苗

（1）靶向KRAS疫苗

KRAS在超过90%的胰腺癌患者中存在突变，在I/II期临床研究中对不能手术切除的胰腺癌患者给予合成的KRAS肽段，5例患者中2例出现免疫反应。在另一个I/II期临床研究中Gjertsen 等应用突变的Ras 肽疫苗和粒－巨噬细胞集落刺激因子（granulocyte-macrophage colonystimulatingfactor, GM-CSF）作为佐剂对胰腺癌晚期患者行皮下注射，43 例患者中25 例成功诱导ras 肽特异性CD8+T 免疫反应，并显示出长期记忆性，产生免疫应答的患者与无应答者中位生存期差异明显（148 天 vs 61 天, P=0.0002），且无严重不良反应发生。在第12位密码子带有KRAS突变的胰腺癌患者术后接受针对患者特异性KRAS突变的疫苗治疗，每月1次，持续3个月，中位无复发生存时间为8.6月，中位总生存时间为20.3月。

（2）靶向端粒酶疫苗

端粒酶在超过85%的胰腺导管癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDA）中处于激活状态，因此靶向端粒酶的多肽疫苗被开发用于胰腺癌的治疗。靶向端粒酶疫苗（GV1001）为来自人端粒酶并能够与多个MHC分子结合的16氨基酸多肽。在一项I/II期临床研究中，GV1001在PDA患者中耐受性良好，并可改善患者生存。48例不能手术的PDA患者接受GV1001与GM-CSF的联合治疗共10周，在38例可评价的患者中24例可以观察到免疫反应，其中中间剂量组出现免疫反应的比例最高，中间剂量组患者的中位生存时间为8.6月，与低剂量组及高剂量组相比显著延长。观察GV1001在不能切除PDA患者疗效的III期临床研究包括PrimoVax和Telo Vax研究，前者对比GV1001单药与吉西他滨治疗，因缺乏生存获益被终止。后者比较吉西他滨后序贯GV1001治疗与单药吉西他滨治疗局晚期或者转移性胰腺癌的疗效，结果显示与单药吉西他滨相比序贯的GV1001联合治疗无明显生存获益。

（3）靶向胃泌素疫苗

胃泌素和胆囊收缩素B受体（CCKBR,CCK-2）的表达上调和共表达见于胰腺细胞系和人PDA组织。一项多中心、随机对照、双盲的临床研究显示：利用由胃泌素G17 氨基末端序列和白喉类毒素构建的免疫交联物多肽疫苗G17 白喉类毒素治疗154 例不愿意化疗或者不适合化疗的进展期胰腺癌患者，结果显示疫苗治疗使患者的中位生存时间延长近1倍，治疗组与对照组中位生存期分别为151 天和82 天（P ＜0.05），耐受性良好。因此，靶向胃泌素的多肽疫苗有望成为胰腺癌治疗的新选择。

（4）靶向Survivin疫苗

Survivin是凋亡抑制家族成员，具有显著地抗凋亡活性，其高表达见于包括胰腺癌在内的大多数腺癌组织，一例72岁吉西他滨耐药的胰腺癌患者接受survivin疫苗治疗后，疾病完全缓解达8月。免疫指标监测显示疫苗能够引发强烈的针对survivin的特异性免疫反应，患者停止免疫治疗后疾病出现进展。在另一项研究中，survivin多肽与IFN-α联合免疫6例进展期胰腺癌患者，四聚体及ELISPOT检测显示超过半数患者产生特异性免疫反应，并常常伴有临床获益。但是这种疫苗的有效性仅在少数患者中得以验证，并仅限于HLA-A2+患者可能获益。

（5）HSP-肽段疫苗

热休克蛋白（heat shock proteins, HSP）作为分子伴侣，广泛存在于所有物种，在肽段运输过程中参与维持肽段稳定性。HSP-肽段复合物能够MHC-1类分子结合被提呈到细胞表面。在临床前研究中肿瘤来源的HSP-肽段复合物能够诱发有效地抗肿瘤免疫活性。来自切除肿瘤组织的HSP96-肽段复合物是最早应用的抗肿瘤疫苗，I期临床研究中入组10例已行手术切除的PDA患者，未接受辅助放化疗，每周接受自体HSP96-肽段复合物免疫治疗，共4次。中位生存时间为2.2年。

2. 重组病毒疫苗

临床研究结果显示重组靶向CEA和MUC-1的病毒疫苗用于胰腺癌患者无明显疗效。TRICOM是携带共刺激分子（B7-1、ICAM-1和CD58）痘病毒疫苗，I期研究中靶向CEA和MUC1的病毒疫苗用于10例进展期胰腺癌患者，接受免疫治疗患者中位生存时间为6.3月，并且产生抗原特异性免疫反应的患者与无免疫反应患者相比生存时间明显延长（15.1 vs 3.9月，P=0.002）。在入组255例转移性胰腺癌患者的III期随机临床研究中，携带共刺激分子并表达CEA和MUC1抗原的牛痘病毒疫苗PANVAC-V与标准的以吉西他滨为主的化疗相比，遗憾的是结果显示疫苗治疗不能改善患者的总生存。

3. 李斯特菌疫苗

L. monocytogenes能够引发强烈、多重、细胞介导的获得性免疫反应是由于其胞内生活周期和体内靶向DC的特性。野生型L. monocytogenes不适合用于肿瘤疫苗，可以用于疫苗的L. monocytogenes菌株(actA/ΔinlB)已被开发并进入临床研究。它不仅需要较好的安全性，而且同时保留了野生型菌株的特性。临床研究结果显示，对于伴有肝转移的间皮瘤、卵巢癌、非小细胞肺癌、胰腺癌患者，给予携带间皮素的L. monocytogenes菌株(actA/ΔinlB)疫苗，37%的患者生存时间为15个月或者更长，其中一半为转移性胰腺癌患者，免疫学分析显示这部分患者可以观察到抗原特异性T细胞反应。基于上述结果表达间皮素的李斯特菌疫苗用于转移性胰腺癌的II期临床研究已被设计。

4. 树突状细胞疫苗

树突细胞作为专职的抗原提呈细胞，能够有效激活T细胞产生记忆T细胞，引发抗原特异性免疫反应。一些研究组尝试分离患者树突细胞，在体外使其负载肿瘤相关抗原、编码肿瘤相关抗原的mRNA或者肿瘤来源的mRNA后会输至患者体内。胰腺癌患者接受树突细胞疫苗治疗的安全性和疗效在2个临床研究中被验证。第一个是I/II期临床研究，12例胰腺癌或者胆管癌患者术后接受体外负载MUC-1的树突细胞疫苗治疗，患者免疫治疗后被随访超过4年，4例患者存活，无疾病进展。在另一项临床研究中，树突细胞疫苗单独或者与LAK细胞联合，同时联合吉西他滨和或S1用于49例不能手术的胰腺癌患者。其中完全缓解2例，5例部分缓解，10例患者病情稳定，中位生存时间为360天。因此以树突细胞为基础的免疫治疗与化疗联合在对进展期胰腺癌患者的治疗中耐受性良好，疗效有待进一步研究证实。

5. 全细胞疫苗

全细胞疫苗是指肿瘤细胞经过辐射或其他的处理，失去增殖能力但其免疫原性仍存在，在体内能够被抗原提呈细胞摄取，引发抗肿瘤免疫反应，也称瘤苗细胞。全细胞疫苗能够明确表达多种肿瘤抗原，从而避免了寻找特异性肿瘤抗原对疫苗应用的限制。由于对一种肿瘤细胞系而言, 他们具有绝大部分的相同的肿瘤抗原, 专职抗原递呈细胞(antigen presenting cells, APCs)在MHC限制下递呈免疫抗原给特异性T淋巴细胞是由宿主驱使的, 因此疫苗细胞可以是自体肿瘤细胞, 也可以是同种异体肿瘤细胞。自体肿瘤疫苗需要从患者体内分离足够数量的肿瘤组织，在一定程度上限制了其应用。使用异体肿瘤疫苗则可以避免分离患者肿瘤组织的环节，不仅使无法获得自体肿瘤组织的患者也能接受肿瘤疫苗治疗，而且可以批量生产并有较好的质量控制，使更多的患者能够进入大型的临床研究。在PDA患者中2种异体全细胞疫苗正在进行临床研究。

（1）分泌GM-CSF的异体全细胞疫苗

目前同种异体全细胞疫苗是大多为GM-CSF修饰的肿瘤疫苗(GM-CSF gene modified tumor vaccine, GVAX)，最早被使用的治疗胰腺癌的全细胞抗肿瘤疫苗（胰腺GVAX）包含2种异体人胰腺癌细胞系，经基因工程修饰能够表达GM-CSF。

I期研究显示，14例1、2或者3期胰腺癌患者行胰腺十二指肠切除术后，分别接受不同剂量的异体GM-CSF肿瘤疫苗，12例患者继续接受为期6个月的辅助放化疗。辅助治疗结束后1月未出现疾病进展的的6例患者再次接受最多3次免疫治疗。该研究中使用的异体GM-CSF全细胞疫苗安全性较好，未观察到剂量限制性毒性。3例接受中间剂量组的患者观察到了针对自体肿瘤细胞的迟发型高敏反应，并且这3例患者的无病生存时间似乎被延长了，无病生存时间至少为诊断后25月。另一个II期临床研究显示，60例行胰腺癌手术的患者术后8-10周接受首次分泌GM-CSF肿瘤疫苗的免疫治疗，随后接受以5-FU为主的辅助放化疗，放化疗后无疾病进展的患者再次接受免疫治疗。中位无病生存时间为17.3月（95%CI，14.6-22.8月），中位总生存为24.8月（95%CI，21.2-31.6月），并且免疫治疗后引发的间皮素特异性T细胞反应与患者的无病生存相关。

比较异体GM-CSF肿瘤疫苗单独或者在环磷酰胺后序贯使用治疗转移性胰腺癌的II期临床研究显示，入组的50例患者中，30例患者接受CG8020/CG2505肿瘤疫苗治疗，20例患者接受肿瘤疫苗治疗前1天接受250mg/m²环磷酰胺静脉化疗。治疗相关性不良反应轻微，在接受CG8020/CG2505免疫治疗的部分患者中可以检测到增强的针对间皮素特异性T细胞反应，并且环磷酰胺调节的免疫治疗用于吉西他滨耐药的胰腺癌患者可以获得与化疗类似的中位生存时间。

最近关于GVAX疫苗与另一种疫苗CRS-207联合用于转移性胰腺癌的随机II期临床研究显示了阳性结果。CRS-207是经基因工程修饰能够表达间皮素的减毒李斯特菌疫苗。90例转移性胰腺癌患者随机分为2组，分别接受2次CY/GVAX（GVAX前1天给予环磷酰胺）治疗后序贯4次CRS-207疫苗治疗或者6次CY/GVAX治疗。中期分析的结果显示两种疫苗的联合使用能够延长患者的中位生存时间（6.1 vs 3.9月，P=0.011），尤其是对于既往接受2线及以上治疗的转移性胰腺癌患者总生存的改善更为明显（5.1 vs 3.7月，P=0.011）。

（2）algenpantucel-L疫苗

另一个异体肿瘤疫苗algenpantucel-L (NewLink Genetics Corporation, Ames, IA)用于胰腺癌辅助治疗的II期临床研究显示，70例胰腺癌患者术后接受以吉西他滨和5-FU为主的辅助放化疗以及algenpantucel-L 免疫治疗。中位随访时间为21月，1年无病生存率为62%，1年生存率为86%。提示在标准的辅助放化疗基础上加用algenpantucel-L 免疫治疗可能改善患者生存。为进一步研究algenpantucel-L 与化疗联合是否能够改善胰腺癌患者生存，多个多中心、III期临床研究正在进行。

尽管临床研究的结果显示免疫治疗用于胰腺癌的治疗取得了令人兴奋的结果，但是多数的临床研究未能显示显著的疗效以及患者生存的明显改善。免疫治疗的疗效欠佳与患者体内的多重免疫抑制机制有关，因此通过多种疫苗联合、打破肿瘤微环境中的免疫抑制有望改善针对胰腺癌的免疫治疗。同时如何优化放化疗与免疫治疗的联合也是胰腺癌免疫治疗的重要方向。