多节段脊髓型颈椎病的个性化手术治疗选择

多节段脊髓型颈椎病的个性化手术治疗选择

黄象望，盛斌

【摘要】目的：探讨颈椎多节段脊髓型颈椎病（CSM）的个性化手术治疗方法及疗效。方法：2002年2月至2010年2月，共98例，男57例，女41例，3节段为78例，4节段20例，分别采用颈椎前路减压术，两节段椎体次全切除减压+钛网植骨、钛板内固定术。单节段减压人工椎间盘置换术+1节椎体次全切除减压钛网植骨+钛板内固定术18例。颈后路椎管扩大成形+椎弓根钉植入固定术。术后复查X光片，观察植骨融合稳定情况，采用JOA评分功能。结果：手术时间：前路为90—140分钟，平均120分钟；后路：120—220分钟，平均170分钟。术中出血量：前路手术130—600ml，平均200ml；后路手术200—800ml，平均650ml。术后随访12—36个月，平均24个月，全部病例均获骨性融合，融合时间3—9个月，平均6.5个月。术前JOA评分（5.8±3.2）分，末次随访时JOA评分为（13.2±2.5）分，与术前比较有显著性差异（P＜0.01）。改善率为78.6%，优良率90.1%。结论：多节段颈椎间盘突出或其他退变性的因素所致的脊髓型颈椎病。根据临床症状和体征+MRI影像学改变。采用个性化的手术减压、植骨融合内固定术可获得肯定的疗效。

【关键词】：脊髓型颈椎病；多节段；前、后路减压术

颈椎前、后路减压植骨融合内固定术，目前是一种经典的治疗脊髓型颈椎病（Cervical Spondylotic Myelopathy，CSM）的方法。现基层医院普遍在开展，但对多节段颈椎间盘突出及退变因素所导致的严重型脊髓颈椎病的手术入路和内固定的选择，是摆在脊柱外科医生面前的一道难题。我院从2002年2月至2010年2月，治疗98例多节段脊髓型颈椎病，个性化的采用了多节段颈前路和后路减压植骨内固定术。疗效显著，现报告如下：

1.资料与方法：

受压节段：3个节段病变78例，4个节段病变20例。98例患者，其中男57例，女41例，年龄53—76岁，平均58.5岁。临床表现为：全身乏力、双下肢踩棉花感，胸腹束带感，尿流不尽68例；四肢腱反射减弱98例；躯干及四肢区域性痛、触觉减弱76例；霍夫曼征阳性84例；巴氏征阳性92例；髌踝阵挛阳性65例。术前均行X光（动力片）、CT、MRI检查，显示颈椎序列变直或反曲者86例；颈椎失稳46例；X光侧位片测量发育颈椎管狭窄者42例；继发性颈椎管狭窄56例；CT显示连续性颈后纵韧带骨化16例；黄韧带骨化63例；MRI显示脊髓高信号形成76例；脊髓空洞形成16例；多节段颈椎间盘突出73例。术前均行肺功能、胸锁乳突肌和四肢肌电图测定。请神经内科会诊，排除内科疾病，术前高血压、糖尿病患者均调至正常值。进院前用过扩血管药物和激素者，必须停药10—15天，才进行手术。严格执行颈前、后路方法进行3—5天的体位训练、床上训练大小便1—3天以上。

2.手术方法：

麻醉方式：气管插管全麻

① 颈前路减压手术：仰卧位、肩下垫薄枕，头部两侧置沙袋固定。采用颈前右侧横切口，皮肤切口约6—200px，潜行分离颈阔肌、沿胸锁乳突肌内侧缘与内脏鞘间隙逐层分离，钝性进入颈前间隙，剪开椎前筋膜。显露两侧颈长肌，见椎体凹陷，椎间盘突起呈白色。在椎间隙置定位针，C臂透视定位。准确后，上、下椎体置Casper撑开器扩大间隙。刮匙刮除椎间盘纤维环及髓核组织。如上位椎间隙需进行人工椎间盘置换者，清理好终板和上位椎体下缘增生骨赘，在椎间隙的两侧潜行刮干净纤维环组织，彻底减压。测量椎间隙的宽度、深度和高度，试模合适后，选择与试模匹配的人工椎间盘假体（mobi-c）植入椎间隙。C臂透视、修整假体的正确位置：满意后拆除Casper撑开器。在人工椎间盘置换椎节的第2、3间隙采用先切除椎间盘纤维环和髓核组织。撑开椎间隙后，用直咬骨钳（小号）在椎体上行次全切除，出血点用骨蜡止血，留置碎骨块备用。3mm枪式咬骨钳呈八字型咬除后壁、修整骨窗和上、下椎体的终板及两个间隙的4个角（神经根减压）测量骨窗的长度，选30px大小的钛网修整好，充填骨粒，嵌入骨槽，植入合适的钛板和四枚螺钉，再次透视，满意后清点器械、纱布，对数后缝合各层。置负压引流管48小时。佩戴颈托3个月。手术减压前30分钟，用1000mg甲强龙，预防脊髓再损伤。

② 颈后路椎管扩大成形术：术前常规头颅牵引。病人头颅俯卧在头颅架上，头及躯干呈30—45度倾斜，高于心脏，防术中渗血过多。头环牵引固定在牵引架上，防头颅下滑、损伤脊髓，用宽胶布在后脑勺上固定。消毒铺单，切口上至枕外隆突下方，下至C7/T1间隙。直切口逐层分离，从下至上剥离棘突旁肌肉组织。边剥离边用纱布条填塞止血，肌肉剥离至C2棘突附着处（C2/C3间隙即可），下至C7/T1间隙。如颈椎管严重狭窄和颈椎不稳患者，需行颈椎弓根钉内固定，在所需固定椎节的关节侧块处按“田”字划分，C3—C7在侧块四分法的外上限，呈外展40—45角度钻孔，确定四周为骨道再置钉。C臂透视位置好即可。在C3—C7侧块内缘与椎板交界处呈“V”型，咬除骨槽。术者侧为门页，对面为门轴。将门页侧椎板咬断，从C7—C3椎板逐一开门。开门为45度，即1—37.5px宽达到减压目的。椎弓根钉置棒后再开门。将门页在37.5px宽的位置上。减压前使用甲强龙1000mg，预防脊髓再损伤。清点器械、纱布，对数后缝合各层。术后佩戴颈托3个月。

一．疗效评估：

1.颈前路手术

术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。

人工椎间盘置换患者，X光片的正侧位、过伸过屈动态片，未见间隙变窄和假体陷塌、松动。椎骨融合节段高度测量，采用Emery〔1〕等方法，测量最初及骨性融合后侧位X片上融合多节段高度。即分别于上位椎体上方和下位椎体下方终板作一横线。确定上下终板的中点，两点间的垂直距离即为融合节段高度。于术后1周内及12个月后摄X光片，对比测量融合节段高度的丢失情况。融合判断的标准为骨小梁通过间隙，动态X光片侧位示椎间及棘突无异常活动。

2.颈后路手术

术后1周、3个月、6个月、12个月行X片、CT观察情况。未见内固定松动和关门现象。

均采用JOA评分评价患者术前、术后神经功能的评分。改善率=（术后JOA评分—术前JOA评分）/（17—术前JOA评分）×100%；分级：0—4分为严重；5—8分为重度；9—12分为中度；13—16分为轻度。达75%以上者为优；50—74%为良；25—49%为中；25%以下为差。共98例，JOA评分：术前平均为5.8分，末次随访JOA评分为13.2±2.1分，平均提高7.4分。

二．结果

手术时间：前路手术约90—140分钟，平均120分钟；后路手术约120—220分钟，平均170分钟；手术出血量：前路手术约130-600ml，平均200ml；后路手术约200—800ml，平均650ml；本组手术顺利完成，无脊髓、神经损伤，无脑汁液漏，切口均甲级愈合，术后随访12—36个月，平均24个月，术后均3个月、6个月、12个月复查X片、CT，无内固定松动，假体下沉，椎间隙正常，均骨性愈合。颈椎前路：末次随访JOA评分为（13.2±2.1）分，与术前比较有显著性差异（P<0.01< span="">）；改善率为74.5%±18.2%；优良率为90.1%；颈椎后路：手术11例，术前JOA评分：4—13.5分，平均8.3分；术后末次随访JOA评分：14.2分，提高6.5分；改善率为56.3±12%；优良率为76.3±16%。

统计学处理

采用SPSS 11.0统计学软件包，功能改善率的显著性差异用X检验，计量资料用t检验，P<0.10< span="">有统计学意义。

三．讨论

脊髓型颈椎病在老年人中比较多见，其产生的原因多为颈椎退变所致。单节段或多节段椎间盘突出，压迫脊髓为主要因素。术前临床症状、体征+影像学检查（MRI）明确责任间盘，为治疗提供依据。由于退变所致的关节突内聚和椎体后下缘的增生使颈椎管产生继发性狭窄和增生所致的脊髓和神经根直接压迫，产生CSM和神经根受压的症状。贾连顺认为患者病程不要＞6个月〔2〕。

现代医学的发展，推动了现代影像学、现代力学和现代材料学的进步和提高。人们原来视为颈椎手术禁区的部位，现在市级医院普遍开展。减除脊髓受压，植骨融合内固定即刻稳定椎节，成为了一种经典的手术。但对多节段脊髓型颈椎病的手术治疗、术式的选择是脊柱外科医师面前的一道难题。术中出血量的增加，长节段植骨的融合，及术后颈椎活动和功能的影响。融合后临邻近节段的退变，内固定松动，假体下沉，术后神经功能的恢复等诸多问题，医师们都得有一个全面的思考。

手术是治疗CSM最直接有效的方法〔3〕。对于3个椎间隙存在脊髓受压的CSM手术方法的选择，目前尚存在众多争议〔4〕。对于CSM外科手术的主要目的是解除造成脊髓受压和损害的致压物。常用的手术入路分为颈前和颈后路手术。前路手术是直接减压、即刻稳定椎节；后路手术是通过扩大椎管，脊髓后移间接减压，从而解除脊髓的压迫。无论是前路直接减压，还是后路的间接减压都能达到缓解症状的目的〔5〕。对于颈椎序列变直或后凸者，2—3个间隙椎间盘突出。多个椎体后下缘骨赘形成压迫脊髓，局限性的后纵韧带骨化患者，采用颈前路2—3个椎体及椎间盘切除术，采用肽网植骨+锁定钢板内固定术。不足之处是长节段的植骨内固定缺乏内在的稳定性〔6〕。颈椎的微动产生假关节导致 融合或不融合。目前为解决长节段植骨块的不融合、钉板螺钉松动的问题，近几年来采用了近节间隙人工椎间盘置换的非融合技术，次全切除一节椎节减压+植骨。如果后纵韧带骨化与硬脊膜粘连严重，减压时必须在灯光充分下小心分离。否则可产生脑汁液漏，本组前路手术未发生一例脑汁液漏和食道漏的并发症。对于发育性、继发性颈椎管狭窄（椎管矢状径 / 椎体矢状径，直径<0.75< span="">），多节段椎间盘突出合并颈椎管狭窄的患者，后纵韧带骨化（连续型）前路切除存在较大的风险，可选择后路手术，间接减压。合并有椎节不稳者还可行颈椎弓根钉固定术。但颈后路置钉有一定的风险，需经过陡峭的学习过程，掌握一定的理论知识，具有一定的资质的专科高年资医师才能操作，否则是灾难性的。全椎板切除减压术已经很少应用CSM的治疗。20世纪70年代末，椎管扩大成形的推广应用。在关节突内侧缘作V型骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免了颈椎失稳。由于椎管扩大成形可以防止过多的瘢痕组织产生脊髓受压。后凸畸形越严重轴性症状越明显，Wada〔7〕对41例单开门患者随访11年，40例出现轴性症状。

参考文献

1. Emery SE, Bolesta MJ, Robinmson anterior cervical fuson comparison of standard and modified techniques spine,1994.19(6):6602663.

2. 贾连顺、袁文、陈宏生等脊髓型脊椎病外科干预及其影响因素。中国医学科学院学报。2005.27（2）：1152169.

3. 贾连顺，脊髓型颈椎病的研究进展[J].临床骨科学报 2000.3（1）：75—76

4. Wang JC. Mcdonou PW, kanim LE,et all Increased fiusion rates with cervical plating for hree level anterior cervical disceetomy and fusion [J] I spinel 2001:26(6):643-646.

5. Yoshida, Tamaki T ,kaw akamim, el al indication and clinical results of laminoplasty for ceruical myelopaty stensis[J]. spine, 1998(23):2391

6. Okada K, shirasakin. Hayashih, et al treatment of cervical spondylotic myelopathy by enlargem of the spind canal anterurly hlowed by arthrodensis[J] J bone Joint surg[Am] 1991.73:352-364.

7. Wada E, suzukj S. Kanazawa A, et al. subtotal corpectoniy versus laminoz platy for moltieve spondywic myelopafty[J]. spine, 2001.26(1):1443.