宫颈病变诊治

宫颈癌前病变的诊断

1、宫颈癌前病变概念：

子宫颈病变狭义地指子宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial Neoplasia，CIN），病变局限在宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润，根据病变在上皮内非典型增生程度分3级（CINI、CINII、CINIII）亦称宫颈癌前病变。它反映了宫颈癌发生发展中的连续过程，也是宫颈癌防治的重要阶段。

2、宫颈癌前病变与宫颈癌关系：

子宫颈癌的发生发展是相对缓慢的过程，子宫颈上皮内瘤变即宫颈癌前病变，发展为子宫颈癌大约需要几年，或十年时间。其中病变处于动态中，即消退、持续和发展。宫颈癌前病变发展为宫颈癌总的风险几率是15%，CINI、CINII、CINIII发展的几率分别为15%、30%、45%；其持续状态的几率分别是31%、35%、56%；消退的几率分别为47%、43%和32%。CIN级别越高，其消退和逆转的机会越小，因此，宫颈病变早诊早治非常重要。

3、宫颈癌前病变的筛查：

宫颈筛查是宫颈病变早诊早治的重要手段。筛查遵循由细胞学，阴道镜至组织学的三阶梯诊断程序，目前HPV的检测也广泛应用于宫颈病变的筛查中。HPV感染是宫颈癌的致病病毒，HPV阳性是宫颈病变的基本依据，是CINⅡ、CINⅢ发生的重要条件。因此定期进行高风险HPV检测——特别是HPV16和HPV18——更为重要

中国癌症研究基金会专家组根据经济卫生发展状况及发展情况提出三种方案，即最佳方案（TCT、HPV检测）、一般方案（Pap Smear、HPV检测）和基本方案（肉眼检查VIA、VILI）。

最佳方案（TCT、HPV检测）：薄层液基细胞学检测以及TBS分类系统，提高了宫颈病变筛查的准确率。

一般方案（Pap Smear、HPV检测）：传统的宫颈细胞涂片及巴氏染色、巴氏分级，在宫颈病变筛查中功不可没，适用于经济欠发达地区。

基本方案（肉眼检查VIA、VILI）：包括宫颈醋酸染色检查和碘液染色检查，用于经济不发达地区宫颈病变初筛。

NCCN指南强调重点是高危人群的筛查而不是筛查次数。

宫颈癌的高危人群：一：过早性生活者（16岁之前）；二：自己或配偶有多个性伴者；三：多孕早产的妇女；四：免疫功能低下者（HIV阳性、器官移植、化疗等）；五：曾经或正在患生殖道HPV、单纯疱疹病毒或其它性传播疾病的妇女；六：吸烟、吸毒、营养不良；七：有宫颈病变。

HPV在筛查中的作用：HPV检测比细胞学检测对宫颈病变的预测更灵敏，而细胞学对宫颈病变的诊断更特异。基于此差异性，越来越多的学者提出将HPV检测作为宫颈病变的初筛手段，然后对检出HPV阳性者行细胞学检查。目前不推荐在任何年龄段的人群中单独使用HPV检测进行筛查，主要与细胞学联合应用以提高筛查敏感性。高危型HPV检测可作为CIN危险因子预测指标；可作为细胞学ASCUS的分流与管理指标；HPV检测可减少不必要的有创性检测；还可作为宫颈病变治疗后追踪手段：可以预测宫颈病变是否完全切除以及是否可能复发。

筛查年龄和频率：NCCN指南强调宫颈癌筛查的起始年龄为21岁，应避免对年龄＜21岁的女性进行筛查，因为这些女性罹患宫颈癌的风险很低，即使发生癌变，21岁后筛查发现早期病变的可能性也很高；过早筛查可能导致不必要的检查和治疗，有些治疗甚至是有害的，会使早产的风险增加。

在21-29岁女性，推荐只用细胞学筛查，不加用HPV检测，每3年1次筛查。

30-65岁，HPV和细胞学联合筛查，每5年1次，一般不推荐单独使用HPV筛查。只用细胞学筛查，每3年1次。

≥65岁，既往筛查结果连续阴性时可终止筛查。如果既往有≥CIN2病史，至少进行20年的常规筛查。

宫颈脱落细胞学检查是目前对宫颈癌进行大规模筛查及宫颈病变治疗后的随访不可缺少的手段之一，也是三阶梯诊疗程序中的第一步，且具有方便、无创、快速等特点，为宫颈癌前病变的诊断和治疗提供了良好的依据。TCT并不是一项完美的测试方法，存在着5%-10%假阴性。而脱落细胞的特征与活体细胞的特征不完全相同，细胞学无组织结构，不能作为诊断和治疗的依据，故不能取代筛查的第二、三阶段。

4、阴道镜检查是对宫颈筛查结果阳性妇女进行三阶梯诊疗程序中的第二步。

阴道镜检查可以评估病变大小，转化区类型，图像表面构型，所提供的信息对临床处理有很大的指导意义，临床一直作为一种识别病变最重区域并在该区域活检的一种操作。

阴道镜检查的指征：

1.宫颈细胞学异常

巴氏分级Ⅱ级以上，TBS系统中ASCUS和/或HPVDNA阳性者及以上。

2.临床可疑

异常症状：接触性出血、非经期出血、异常排液。外观异常的宫颈

3.本人或性伴下生殖道湿庞或HPV感染

4.外阴、阴道可疑病变

5.宫颈癌和CIN治疗后随访

6.追踪观察下生殖道病变的动态变化

7.无绝对禁忌证

8.其他如CIN戓早期宫颈癌治疗前估价阴道是否受累、外阴或阴道肿瘤。

NCCN指南将所有阴道镜检查按照图像是否满意进行分类和处理。而国际宫颈病理和阴道镜联盟（IFCPC）2011年对阴道镜满意度评价用三个可变因素来评估，即充分性、鳞柱交界可见性以及转化区类型进行描述。二者并不矛盾，充分性是描述阴道镜检查时是否有宫颈炎症、出血、瘢痕等影响。鳞柱交界可见性分完全可见、部分可见或不可见三种，鳞柱交界可见性非常重要，不但提示阴道镜检查满意度，而且提示治疗时切除范围。

满意阴道镜检查：能充分观察宫颈，鳞柱交界完全可见，I 型转化区--转化区全部位于宫颈管外口处，阴道镜检查可以看到转化区和病变区域的全部边界。

不满意阴道镜检查：不能充分观察宫颈，或局部有炎症、出血等影响，II 型转化区--转化区部分位于宫颈管外/部分位于宫颈管内，阴道镜检查仅能看到部分转化区和部分病变区域，III 型转化区--转化区全部位于宫颈管内，阴道镜检查不能看到转化区与病变区域的全部边界。

5、筛查结果及处理：

对于HPV阴性、细胞学阴性或为ASC-US的女性，推荐每3-5年进行一次筛查。

对于年龄＞30岁接受HPV检测和细胞学检查的女性，当HPV（+）时，无论细胞学检查结果如何均进行阴道镜检查。

（1）细胞学检查结果为ASC-US、LSIL、HPV16、HPV16/18（+）的患者，接受阴道镜检查且阴道镜图像满意时：在异常部位或可疑区取多点活检（推荐四象限），在每个象限病变最重的部位取活检。如阴道镜检查正常，必要时在每个象限的鳞柱交界或转化区内取活检。宫颈活检可诊断不同级别宫颈病变，然后进行相应治疗。

图像不满意时：需要行宫颈活检和宫颈管刮除术（ECC，endocervical curettage）。

（2）细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、HPV16（+）或HPV16/18（+），阴道镜检查图像满意和不满意时：阴道镜下宫颈活检和/或ECC。宫颈活检未见病变，ECC标本中仍未发现病变，则需要每6个月进行一次细胞学/巴氏涂片检查，直至连续2次检查结果未见异常方可转为常规筛查。宫颈活检结果为CIN2或CIN3时，无论是否行ECC，都可直接行LEEP或CKC。

6、组织病理学诊断为金标准。宫颈活检和锥切为三阶梯诊疗程序中的第三步。

阴道镜指导下对宫颈病变区域进行定位活检准确率大于90%，裸眼下活检准确性约为50%。阴道镜下未发现病变的可在可疑区域多点活检，或行常规3、6、9、12点活检。

活检结果为AIS或微浸润时，不能作为临床最终诊断，应行诊断性锥切术，以明确诊断。推荐首选CKC，如果可保证能够取得足够的切缘，也可选择LEEP。对于这些患者，建议同时行内膜活检。

特殊人群宫颈病变筛查

青少年（年龄<21< span="">岁）：青少年患浸润性宫颈癌的风险非常低，不主张常规行宫颈病变筛查。这是因为青少年女性中，ＨＰＶ感染的发生率高，但大多数在２年内自然清除，并无长期的临床意义。轻微的细胞学异常（ＡＳＣ和ＬＳＩＬ）更为常见，对宫颈轻微细胞学异常的青少年，不主张进行阴道镜检查，定期随访即可。青少年宫颈癌的风险很低，大多数ＣＩＮ２、ＣＩＮ３病变自然消退。加上电环切除术对妊娠有潜在的负面影响，在这一组人群，反对即查即治。

妊娠期宫颈病变筛查

妊娠期可能发生宫颈病变，其筛查与诊断可以采用非妊娠期三阶梯诊疗程

序。妊娠期行宫颈细胞学检查是安全的，但阴道镜和宫颈活检需慎重，ECC在妊娠期应禁忌。任何级别的CIN都可延期至分娩后再处理。

细胞学检查结果为LSIL或ASC-US时，阴道镜检查可延期至产后6周。细胞学检查结果为ASC-H、HSIL、AGC和AIS，在孕期应至少行阴道镜检查。

只有高度怀疑高度瘤变或浸润性肿瘤时才直接行阴道镜检查和宫颈活检，活检部位压迫止血，或药物止血。