前列腺癌诊疗指南

介绍：

前列腺癌已经成为严重危害男性健康的疾病，占据了男性癌症死亡中的9％。前列腺癌的发病率和死亡率随着年龄增长而逐年增加。除了年龄因素外，遗传是最大的因素，临床资料还显示许多外界因素可能和前列腺癌的发病有关系，其中包括种族、高动物脂肪饮食和重金属暴露环境等。

血清前列腺特异抗原PSA的发现，使更多的早期患者能被诊断而尽早获得有效的治疗。但在预期寿命短的高龄患者中这种非选择性诊断措施可能造成过度诊断和过度治疗等问题。即使相同分期的前列腺癌也需要根据患者的意愿来制定个体化的治疗策略。

前列腺癌的分期

UICC 2002 TNM分期

原发肿瘤（T）
临床
Tx 原发肿瘤不能评价
T0 无原发肿瘤的证据
T1 不能被扪及和影像无法发现的临床隐匿性肿瘤
T1a 偶发肿瘤体积<所切除组织体积的5%
T1b 偶发肿瘤体积>所切除组织体积的5%
T1c 穿刺活检发现的肿瘤（如由于PSA升高）
T2 局限于前列腺内的肿瘤
T2a 肿瘤限于单叶的1/2（≤1/2）
T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1）
T2c 肿瘤侵犯两叶
T3 肿瘤突破前列腺包膜**
T3a 肿瘤侵犯包膜（单侧或双侧）
T3b 肿瘤侵犯精囊
T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其他临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和（或）盆壁
区域淋巴结（N）***
临床
Nx 区域淋巴结不能评价
N0 无区域淋巴结转移
N1 区域淋巴结转移（一个或多个）
远处转移（M）****
Mx 远处转移无法评估
M0 无远处转移
M1 有远处转移
M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移
M1b 骨转移（单发或多发）
M1c 其他器官组织转移（伴或不伴骨转移）
*：穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤，但临床无法扪及或影像不能发现的定为 T1c； **：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3； ***：不超过0.2cm的转移定为pN1mi； ****：当转移多于1处，为最晚的分期。

Gleason分级系统

Gleason评分系统是最常用的前列腺癌病理分级系统，癌肿组织被根据分化情况评分，由分化好到分化差，依次1到5分，描述为主要分级区和次要分级区的分值相加，形成癌组织分级常数（2－10分）。例如3＋4＝7，前者为主要分级区。只有当癌肿大于针刺标本中的5％或手术标本方能进行Gleason评分，细胞学标本不能进行评分。

诊断和分期

检查流程应该通过对患者年龄、能够接受何种治疗和其他并存疾病综合考虑后再做决定。尽量避免那些对治疗方法没有决定意义的检查。以下是对诊断和分期的简单指南：

前列腺癌诊断和分期指南

1、 DRE检查异常或PSA升高预示前列腺癌。对于如何界定PSA值，目前仍无定论，但对比较年轻的患者我们还是取2.5-3ng/mL作为正常标准。（C级建议）

2、 前列腺癌的诊断主要仰赖于组织病理学诊断确定（B级建议）。只有当结果可能对患者的治疗方法产生影响时才建议采取进一步活检和分期研究。（C级建议）

3、 经直肠超声引导下系统穿刺活检是对怀疑有前列腺癌患者最常采取的诊断方法。至少进行6－10针的系统穿刺，在前列腺体积较大的情况下可以适当增加针数。（B级建议）。

移形带由于穿刺阳性率较低，在首次活检时并不建议穿刺。（C级建议）

当高度怀疑时应进行再次穿刺以排查，包括DRE不正常、持续升高的PSA或在首次穿刺结果中有可疑恶性的组织。（B级建议）

是否必要三次或以上穿刺活检则具体基于患者的个体情况来定。（C级建议）

4、 前列腺旁局部麻醉注射有助于在操作时候减少患者的疼痛。（A级建议）

5、 T分期表示原发肿瘤的局部情况，主要通过DRE和MRI来确定，前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期。

6、 N分期表示淋巴结情况，只有通过淋巴结切除才能准确的了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的，分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%。

7、 M分期主要针对骨骼转移，骨扫描，MRI、X光检查是主要的检查方法。尤其对病理分化较差（Gleason评分＞7）或PSA＞20ng/ml的患者，应常规行骨扫描检查。（B级建议）

前列腺癌的治疗

由于缺乏随机对照研究，很难对各种治疗方式的优劣进行评判。然而根据现有的一些文献，还是能对其中一些方面提出建议。以下是按前列腺癌分期来划分的治疗方式选择表：

前列腺癌初期治疗指南

期别	治疗	注释
T1a	观察等待治疗	肿瘤分化良好或中等，预期寿命小于10年患者的标准治疗。 对于预期寿命>10年的建议通过直肠超声和活检进行再分期。 （B级建议）
	前列腺癌根治术	预期寿命长，肿瘤分化差的患者。(B级建议）
	放射治疗	预期寿命长，肿瘤分化差的患者。TURP术后，由于并发症 风险高，尤其推荐组织间放疗。（B级建议）
	内分泌治疗	不考虑。（A级建议）
	联合治疗	不考虑。（A级建议）
T1b－T2b	观察等待治疗	肿瘤分化良好或中等，预期寿命小于10年的无症状患者。 无法接受治疗相关并发症的患者。（B级建议）
	前列腺癌根治术	预期寿命>10年，可以接受治疗相关并发症患者的标准治疗。 （A级推荐)
	放射治疗	预期寿命>10年，可以接受治疗相关并发症患者。存在手术 禁忌症。5到10年预期寿命和肿瘤分化差的患者（建议联合 治疗）（B级建议）
	内分泌治疗	要求减轻症状的患者，不适合药物治疗的患者。（C级建议） 抗雄激素治疗相对于观察等待治疗结果差，所以不做推荐。 （A级建议）
	联合治疗	NHT＋RP：不能从中获益。（A级建议）NHT＋放疗：更好 的局部控制，但并不延长生命。（B级建议）内分泌治疗 （2－3年）＋放疗：对于肿瘤分化差的患者，效果优于 单用放疗。（A级建议）
T3-T4	观察等待治疗	肿瘤分化良好或中等，预期寿命小于10年的无症状患者。 （C级建议）
	前列腺癌根治术	预期寿命>10年，T3a期的患者可选。（C级建议）
	放射治疗	预期寿命5到10年的T3期患者。剂量增至70Gy以上能获益。 如果无效，建议联合使用内分泌治疗。（A级建议）
	内分泌治疗	PSA>25ng/mL，有症状的广大T3,T4期患者。优于观察等待。 （A级建议）
	联合治疗	放疗＋内分泌治疗比单用放疗有效。（A级建议） NHT＋RP：不能从中获益。（B级建议）
N+ M0	观察等待治疗	无症状患者。可根据患者意愿。 可能并不对患者存活时间产生影响。（C级建议）
	前列腺癌根治术	一般不考虑。（C级建议）
	放射治疗	一般不考虑。（C级建议）
	内分泌治疗	标准治疗。（A级建议）
	联合治疗	一般不考虑。可根据患者意愿。（B级建议）
M+	观察等待治疗	一般不考虑。相较内分泌治疗，可能缩短存活时间并带来 更多的并发症。（B级建议）
	前列腺癌根治术	一般不考虑。（C级建议）
	放射治疗	一般不考虑。（C级建议）
	内分泌治疗	标准治疗。有症状患者。（A级建议）
	联合治疗	一般不考虑。（C级建议）

前列腺癌的随访

主要基于对血清PSA的测定、特殊病史和DRE。除外特殊情况，对于病情稳定的患者不建议行常规影像学检查。

治愈性治疗后患者的随访指南

前列腺癌的治愈性治疗是指前列腺癌根治术和放疗，包括外照射或近距离照射治疗或者这些治疗方法的联合应用。

1、 无症状患者血清PSA的测定连同DRE辅助是常规的随访方式，需在治疗后3、6和12个月时进行，然后每6月随访1次直至3年后改为每年1次。

2、 前列腺癌根治术的患者，如果血清PSA高于0.2ng/mL可以被认为存在肿瘤残余或病情复发。（B级建议）

3、 放疗后患者，持续PSA升高可被认为是肿瘤复发的可靠证据。（B级推荐）

4、 DRE触及新发结节或者血清PSA的升高是肿瘤复发的征象。

5、 只在结果可能对治疗方式产生影响的情况下，才考虑用TRUS或者活检来证明局部复发。多数情况下，二线治疗前不需要进行TRUS和活检。（B级建议）

6、 转移可以通过盆腔CT/MRI或骨扫描来发现。对于无症状患者，如果血清PSA<30ng/mL，以上检查可以被省略。（C级建议）

7、 无症状患者不建议进行常规骨扫描和其他影像学检查。如果患者出现骨痛，不论PSA值如何，都应进行骨扫描。（B级推荐）

内分泌治疗患者的随访指南

1、 患者需要在治疗开始后3和6月时进行评估。检查需要包括血清PSA测定，DRE和仔细的症状评估，以了解治疗的反应和治疗带来的副作用。（B级推荐）

2、 随访应通过症状，预期因素和所给予的治疗进行个体化的制定。（C级建议）

3、 治疗反应良好的M0期患者，每6月进行血清PSA测定和DRE检查。（C级推荐）

4、 治疗反应良好的M1期患者，每3－6月进行常规随访。血清PSA和DRE外还应包括血红蛋白、血肌酐和碱性磷酸酶等检查。（C级推荐）

5、 当病情进展或患者对治疗无反应的情况下，随访方式应个体化制定。（C级建议）

6、 对于稳定患者并不建议影像学检查。（B级建议）

治愈性治疗后复发患者的处理

起初的病理，治疗后多久出现生化复发，PSA上升速率如何都能辅助鉴别是临床局部复发和远处转移。低分化肿瘤、早期的生化复发和高PSA上升速率都是远处转移的征象。治疗可以通过假设复发（局部或远处），连同患者的总体情况和个人意愿综合考虑制定。影像学检查只对早期复发的患者有些许作用。

治愈性治疗后二线治疗指南

建议

假设RP后局部复发	假设只有局部复发的患者可以进行挽救性放疗。 最好能在PSA上升至1.5ng/mL之前开始，且至少 达到64Gy的剂量。另一些患者则可以采取观察 等待以后再进行内分泌治疗。（B级建议）
假设放疗后局部复发	在充分告知可能出现的并发症后，部分患者可以 施行拯救性前列腺癌根治术。另一些患者则可以 采取观察等待以后再进行内分泌治疗。（C级建议）
假设远处转移	有证据表明尽早内分泌治疗可以减缓病情进展， 相对晚开始内分泌治疗能延长存活时间。除了 减少痛苦，并不建议使用局部治疗。（B级建议）

内分泌治疗后复发的处理

许多这类患者被他们的疾病所困，主要目标只是维持或者改善目前的生活质量。很多情况下如何对这些患者进行治疗，并没有指南可循，都是和患者协商后决定。

二线内分泌治疗指南

1、 一旦确定PSA进展，建议直接停止抗雄治疗。（B级建议）

2、 氟他胺或比鲁卡胺停药后4到6周可能出现抗雄激素撤退效应。（B级建议）

3、 由于随机对照研究的缺乏，我们并不知道那种药作为二线内分泌治疗最有效。（C级建议）

HRPCa的化疗指南

1、 间隔两周连续3次PSA升高并较前倍增。（B级建议）

2、 治疗前血清PSA>5ng/mL以确认治疗效果。（B级建议）

3、 决定化疗前充分告知患者可能出现的副反应以及利弊。（C级建议）

4、 对于已经出现转移的HRPCa患者，多烯紫杉醇75mg/m²，每3周一次能有效提高生存率。（A级建议）

5、 对于有症状的骨转移HRPCa患者，推荐使用多烯紫杉醇或米托蒽醌联合泼尼松或氢化可的松。（A级建议）

HRPCa患者的镇痛治疗

1、 双膦酸盐建议用于骨转移患者，唑来膦酸能有效患者骨痛，降低骨相关事件的发生。（A级建议）

2、 在骨转移引起骨痛初期可考虑放射性核素，体外放射和适当的镇痛治疗。（B级建议）