儿童运动技能障碍

1. 运动技能障碍及其诊断

1.1运动技能障碍(motor skill disorder)又称发育性运动协调障碍(developmental coordination disorder，DCD)，曾称为“笨拙儿童综合症”(clumsy child syndrome)。它是一种特殊发育障碍，其主要特征是运动在协调性方面的明显损害，采用标准化运动技能测验评定其技能低于其年龄期望值达2个标准差以上。国外发病率在学龄期儿童大约1.6～6%，男性多于女性，约2.3:1，由于国内尚无完善的运动技能障碍诊断量表，有关发病率报道较差别较大，尚无权威的统计数据。大多数运动技能障碍的儿童在婴幼儿期即存在运动发育的异常，运动技能障碍的早期预防和干预是除脑性瘫痪外，小儿神经、儿童发育、神经康复以及小儿临床心理医师应重视的运动功能异常问题，应重视早期运动发育异常的长期随访评价。

大量研究表明，运动技能障碍的儿童常多种障碍并存，表现为DAMP综合征（Deficits in attention，motor control，and perception），即注意力缺陷、运动技能障碍、学习困难和心理社会适应困难，此外，往往伴有忧虑/焦虑情绪和行为问题。动作技能障碍常给患儿日常生活带来了显著的困难，并可严重影响到其学业成就，其障碍可能并不会随年龄增长而消失。

有效的运动技能是完整的神经运动结构功能、环境刺激、遗传，个体的心理动机相互作用的结果。复杂的运动技能，例如：写字、喝水等动作需要一系列的复杂动作和多个动作相互协调，同时正常智力水平、动作预设计和计划，及时应对环境改变进行动作修正和动作的协调同样重要。研究和临床实践证实，导致动作障碍的原因是多种多样的，包括个体神经生理、环境和心理等诸多因素，而额叶运动区和辅助运动区、小脑、脑干、基底神经节等部位的轻微损伤被认为是主要原因。

动作技能障碍的表现是多样的，且程度轻重不一。常见的症状主要表现在肌张力异常、动作的计划性不足、动作的控制性失调、动作的持久性困难、动作的稳定性缺乏、动作的协调性缺陷等6个方面。大多数患儿从婴幼儿的发育早期开始就已表现出不同程度的运动发育迟缓或异常，表现为肌张力异常、动作姿势转换困难、精细或粗大运动的共济协调能力明显低于其年龄应达到的水平，而在年长儿主要表现如下：(1)动作笨拙(clumsiness)：常指简单运动动作本身无异常，但复杂动作组织能力障碍或不成熟，完成技能性动作笨拙，尤其做精细动作慢, 动作幅度大，常呈反射性，效率低;难于长时间维持静态姿势。这些儿童投掷物品易出现身体失衡、手-眼协调能力差。动作笨拙可能会累及一组特殊肌肉（如，面肌、手和手指、肩带肌）、几组肌肉甚至全身肌肉系统。并常有视觉空间-运动功能的障碍，如某种程度的立体视觉、认知作业的操作困难。不能顺利走纵横交错的迷宫，搭积木、搭建筑模型、玩球、描画和认识地图能力也很差等。这些儿童的社会适应能力可能会受影响，尤其学习方面受到影响，出现书写困难。这些儿童除在组织、计划和实施复杂动作时有困难外。常有知觉、思维异常，语言可能有损伤、迟缓，可有某种言语困难(特别影响到发音清晰度)，咀嚼困难等。运动笨拙的具体形式也因年龄而异。(2)偶然动作(adventitious movement)：患儿多伴有联带动作、舞蹈动作、震颤、肌肉抽搐。其中联带运动最常见，可能是同源性（对称性）或异源性（不对称性）。抽搐通常发生在面部、口部、头部、颈部和膈肌。(3)运用障碍(dyspraxia)：也称协同障碍，运动技能障碍的儿童尽管肌力、感知觉均正常，实施运动的各神经肌肉结构是完整的，但不能组织实施一系列有效的随意动作和完成技巧性动作，或学习技巧性动作有困难。(4)特殊技能运用障碍(material-specific dyspraxia)：表现为书写不能或书写困难、绘画和建构障碍、运动性语言障碍等。(5)神经软体征(neurologic soft signs)：神经系统软体征代表一组异源现象，常发生于年龄小的儿童，随着年龄增长而消失。如果超过一定年龄（8～9岁）仍有该体征，则属异常。运动技能障碍患儿常有神经软体征阳性。

以上表现常有重叠，轻度患儿常仅有1～2种异常，超过3种则为中～重度障碍。

1.2 诊 断

动作技能障碍的诊断包括症状、体征确定和鉴别诊断等步骤。大致包括如下内容和程序：(1)

主要症状，包括现病史、发育史(尤其婴幼儿期运动能力发展情况)、母孕期、围生期状况、家庭教育环景、儿童的学业成就 (阅读、书写和算术能力等)等资料。在对这些儿童采集病史时，需了解其发育过程中，是否曾有精细动作、粗大运动、视觉、适应能力、体育运动方面的异常，并需采用标准的评定方法评价。对这些儿童不仅仅评价其动作技能时，还必须评价其是否相关或伴随的障碍; (2)医学检测(包括体格检查、神经系统检查，视、听觉、脑电测定、颅脑影像学检查等); (3)神经心理测验; (4)特异性测验进行评估和评定。根据不同障碍选用特异性量表。①动作笨拙：动作笨拙的筛查可采用Denckla敲指测验 (Denckla’s Finger Tapping Test) 和Peg-Moving笨拙动作测验（Peg-Moving Procedures Test for Clumsiness）。Gubbay标准化测试可以用来评定笨拙程度，②偶然动作：The Fog Test(Fog测验)和Wolff等采用的联带动作过程筛查方法可进行诊断和筛查。③运用障碍：Bruinink-Oseretsky动作熟练测验 (The Bruinink -Oseretsky Test)是常用于运用障碍的测试方法。让儿童模仿手的不同姿势、做手势活动和用正常方法使用实际物品（如钢笔、茶杯），可以用来测试是否存在运用障碍及严重程度。④特殊技能运用障碍：通过观察书写可以测试书写不能的问题。采用Bender-Gestalt测验 (Bender-Gestalt Test）让儿童模仿绘画。模仿建筑设计可以测试建构障碍问题。应用Reynell发育性语言量表（Reynell Developmental Language Scale）筛查运动性语言障碍。⑤神经软体征：可以采用神经软体征检查和神经检查量表（Physical and Neurological Examination for Soft Signs,PANESS）或儿童神经系统微体征检查(the Examination for Minor Neurological Signs in Children，EXAMINS)进行筛查。EXAMINS检查包括数数、视力测试、语言测试、眼震、眼睛对称性、手控制力、手臂和腿的交叉控制，左右自我定向、对检查者的左右定向、双侧手刺激、面-手定位、手指定位、皮肤书写觉、立体觉、联带动作、手指鼻试验、轮替动作和被动头转动等内容。⑥南加州感觉统合测验：Jean Aryes博士设计了南加州感觉统合测验(Southern California Sensory Integration Test)，包括4项测验：空间测验(AST)，旨在评价知觉速度和空间想像力；南加州动作准确性测验(SCMAT)，设计出了一项测量细微动作辨别和手一眼准确性的客观工具；南加州触觉和动觉测验(SCKT)，包括六项子测验，旨在评价儿童身体器官引发的知觉失调状况；南加州图形——背景视知觉测验(SCFG)，旨在评价个体从背景中选取图形的能力。是用于评价儿童的感觉统合和运动功能异常的有效工具。

此处，还可选用儿童能力测验(The Abilities of Young Children Test))、运功觉敏感测验(Kinesthetic Sensitivity Test)、轻微神经功能障碍检查(Examination of The Child with Minor Neurological Dysfunction)、粗大运动测验(Test of Gross Motor Development)、运动ABC测验(MOVEMENT ABC Test)以及龚耀先编译的快速神经学甄别测验等工具评定运动技能障碍。上述动作技能障碍测验是一些代表性的诊断工具，在选取诊断运动技能障碍的测验时，须依据患儿个体在日常活动中的具体动作障碍表现，根据儿童的具体情况灵活选择恰当的工具。判断结果时，应参考年龄、性别、智力、合作程度、个体成熟水平和环境背景等。

运动技能障碍的诊断常在学龄前和学龄时期作出。其诊断可采用以下两种诊断标准。一是美国《精神疾病诊断统计》第4版的运动技能障碍诊断标准：①生活的运动协调能力低于正常同龄儿，表现为明显的运动迟缓，如行走、爬行、独坐、投掷方面，还有体育运动表现笨拙、书写能力差等；②其中的运动障碍明显影响到学业成绩或日常生活；③这种运动障碍不是由全身疾病引起（如脑瘫、偏瘫或肌肉萎缩），也不符合全身性发育性疾病；④智力障碍引起的运动困难不包括在此类疾病中。二是中国精神疾病分类与诊断标准第3版的运动技能障碍诊断标准：①精细技巧，粗大动作的运动协调能力明显低于同龄儿童水平和其发育应有的水平；②智力正常或基本接近正常;③不是由于听视觉缺陷、神经系统疾病、肌病或关节疾病所引起。

2 .运动技能障碍的早期发现

2.1重视高危儿的随访 重视可能发生运动技能障碍的高危儿和婴幼儿时期出现的运动发育迟缓是早期发现的关键之一。在病因上，围产期的损伤可能起着重要的作用。多认为本病与孕期和围产期的高危因素和脑损伤有关。宫内发育迟滞、轻度窒息、围产期轻度脑损伤、早产、小于胎龄儿、营养不良等情况的婴幼儿都可能会遗有运动技能障碍，故应重视高危儿的运动功能的早期发展状况的定期随访评价。动作技能的获得也受遗传和环境因素的影响，而后者起着更大的作用，对不同的个体影响程度也有不同。抚养与育儿方式不当也可能导致动作整合和精细能力缺陷。对在发育早期缺乏全面的感觉刺激、缺少运动技能形成过程训练的婴幼儿也应给予定期检查。随访检查和评价的方法可采用Gesell婴幼儿发育量表、GMFM运动功能量表等，此外，更应重点检查动作和姿势转换能力。由于运动技能障碍儿童伴随的发育异常可能是多方面的，因此，对有运动技能障碍的儿童也需评价其他方面的功能，对婴幼儿运动发育迟缓者也应长期随访。

2.2 发现运动技能障碍早期表现 早期的表现常随年龄不同而有不同，在婴幼儿时期表现为达到精神运动发育目标存在一定的困难，如：手抓握、坐、爬、跑、穿鞋、系扣和拉拉链等运动技能发育迟缓(或称中枢性运动协调障碍)。家长和医师常常忽视了细微的精细动作的困难，这些问题在幼儿早期已出现，例如表现在跑步、扣纽扣、持勺等方面，并且这些问题并不随年龄的增长而减轻或消失，而且这些儿童并不是仅仅在这方面的缺陷，同时还伴有其他方面的缺陷，例如：注意力缺陷/多动症、学习障碍、书写困难、画图技能障碍等。以及情感成熟延迟（障碍）。这些伴随的缺陷还可能随着年龄而加重并出现在教育、社交和情绪问题。

2.3 有效地对早期发现工作的管理 重视家长或抚养者、社区保健医生和专科医生的各自作用和职责。家长常是最早发现问题的重要一环。可以定期向家长发放发育问卷和自评表，通过父母或直接抚养者的日常观察和注意，当发现异常时则转介至保健人员评估检查。保健人员对父母等发现的怀疑有运动发育异常的婴幼儿进行初步发育评估，如有异常则转介至专科医师。由专科医师进行全面评定和做出诊断。在临床上DCD儿童就诊的原因常常是某一种表现，例如，动作笨拙、学习困难、注意不集中动作过多、行为问题或/和情感问题等，临床神经科医师或精神科医师常仅注意其中主诉的问题，而忽视其它方面的异常。困此，对DCD儿童多专业长期的随访和干预是必要的。对产前和围产期损伤儿童长期随访，应包括神经运动、精神行为和认知发展等方面。

3.运动技能障碍的早期干预和治疗

动作技能障碍越来越受到医学、教育和心理学界的关注。在临床工作中，如何矫正动作障碍也是极为重要的研究课题。目前，其治疗主要有两方面的内容，一是需重视运动发育迟缓(motor delay; motor retardation)的早期预防或干预治疗，以免最终导致运动技能障碍;二是对运动技能发育障碍患儿进行康复治疗。

3.1 运动技能障碍的早期预防 运动发育迟缓常常是运动技能障碍的早期表现。由于0～3岁是运动技能发展的主要阶段，其中0～1岁是婴儿粗大运动发展的重要时期，1～3岁是婴幼儿双手的精细运动能力发展的重要时期。因此，应重视该时期的运动能力培养。在指导家长进行运动技能训练时，要注意动作姿势质量和动作姿势的转换过程的训练，在学习运动技能的过程中避免过早训练与年龄不相适应的动作或跳过某个动作阶段，例如，没有经过爬行就直接进入站立和步行阶段。

3.1.1 粗大运动能力发展的早期干预和训练目标 根据不同年龄和运动发育迟缓的特点，制定训练内容，按发育顺序先后达到抬头、翻身、独坐、爬行、独行、单腿站立、单脚跃跳等目标，从而达到增强躯干和肢体力量、身体协调性、身体平衡、控制物体平衡能力的发展。

3.1.2 精细运动能力早期干预和训练目标 根据不同年龄和运动发育迟缓的特点，制定训练内容，先后达到以下目标：训练婴儿双手协作能力，培养婴儿双手的不同分工合作能力;手指的握力和灵活性，以及手指控制物品的动作能力;培养婴儿对实物距离、体积以及空间概念的把握;培养婴儿发现物品特征，并通过运用物品表现出婴儿的需求;训练把握自身的平衡和发展物体的平衡，并懂得利用、创造平衡。培养婴儿自身的平衡能力，发展自身的协调性，以及控制物品的平衡能力;训练掌握社会生活、交流法则，并通过控制物品体现自己对这种法则的掌握程度。培养婴儿手指的灵活性，培养婴儿通过动作反应自己对社会规范掌握程度;训练婴儿构思建构能力的产生和发展;训练构思自己的行动内容并通过双手实现出来。

在对粗大和精细运动能力的训练过程中，要制定阶段性的目标。要特别重视各种动作技能的学习过程的训练和心理训练。

3.2 对运动技能障碍儿童的康复治疗

3.2.1 感觉统合功能训练 是4～12岁儿童重要和常用的康复治疗方法,其意义在于，充分提供内耳前庭、皮肤碰触等感觉刺激，并科学、恰当地控制刺激输入的量和环境，促使儿童逐渐自觉地形成顺应和适应，进而激发其自信心和潜能，最终改善协调与控制能力。根据感觉刺激种类，将感觉统合失调的矫治方法分为触觉刺激治疗、前庭刺激治疗、本体感受刺激治疗、顺应性反应等。由于儿童的个体差异性，感觉统合训练有利于部分动作障碍矫正，但并不是对所有动作障碍的矫正都有效。

3.2.2 动作治疗 (motor therapy) 是一种有效的矫正动作障碍、改善个体动作行为的处方式治疗方法。常采用神经运动技能的目标训练（neuromotor task training，NTT）方法。方法是，治疗师帮助儿童将需训练或特定的任务整合或分解为有效的动作行为模式，进行动作控制、动作学习，以促使儿童完成更加复杂的精细动作和协调动作。其中方法之一是①将要训练的动作分解以互动形式录制在光盘里，②让患儿看互动光盘录像③想像将要模仿的动作④分步骤实施动作。在动作治疗中，根据儿童动作发展和心理发展的理论原则，采用紧张-放松控制练习、身体意识训练、动作想象训练、躯体感知训练等多种方法，向患儿提供系列动作活动训练，帮助循序渐进地发展走、跑、跳等基本动作技能，以提高动作协调、身体平衡、有意识控制身体各部位动作的能力，达到改善动作障碍，提高精细和复杂动作技能，增进心理健康的目的。

3.2.3 心理治疗 在感觉统合功能训练和动作治疗的过程中，也可同时给予心理治疗。常采用行为和心理支持治疗。

为使患儿能集中注意配合治疗，并使治疗与教育同时进行，应采用治疗-游戏-教育三结合的原则。并重视家长的参与作用。