男性痛风与肾石病关系的随访研究 （译）

李顺民等译

在美国大约 1000 万成年人患有肾石病，近 500 万被内科医生诊断为痛风。早前有报道提出痛风增加了患肾石病的危险，但没有预测数据。我们使用一份来自 51529 名男性健康工作者的队列研究的数据来分析痛风与肾石病的独立关联。在 1986 年基础问卷调查痛风与肾石病的横断面分析显示，有痛风病史的男性患肾石病的比例几乎是那些没有痛风病史的2 倍(15%比8%)。调整年龄和体重指数后分析，痛风史仍然与肾石病发病明显相关。然后在排除基础问卷中已明确有肾结石或痛风病史的男性后，对那些无论是否明确了痛风诊断的男性，我们又前瞻性地分析了他们发生肾石病的危险。结果显示痛风增加了发生肾石病的多变量相关危险。相反的，肾石病病史并未增加痛风危险。

由此得出结论，痛风病史独立增加了男性中肾石病的发病危险。对于除了相关危险因素(比如肾石病家庭史)之外还合并有痛风的个体，内科医生应当为其提供饮食建议，比如增加饮水量和减少盐摄入量，以预防结石形成。

痛风是一种由经基单尿酸钠在组织中结晶沉积引起的痛性关节炎，早前的一些研究指出其与肾石病发病相关。Yu 和Gutman 报告在痛风人群中肾石病的发病率是 15%～22%，高于其在普通人群一生中 10%的发病危险。根据一份美国成人的国家典型样本数据，我们注意到在有痛风史的人群中肾石病的发病率是普通人群的3 倍。即使在控制了年龄、体重指数和性别、种族、高血压等因素后，痛风患者患肾石病的比率仍比普通人群报告的高出约49%。

由于早前的这些调查都是横断面研究，我们还不能肯定是否肾石病患者中痛风的高发病是因为饮食习惯(水、盐和蛋白质的摄入)或使用噻嗪类药物等危险因素，因为这些因素可能在个体诊断为痛风或肾石病二者之一后被改变，从而影响到另一个的后续发展。而且，这些横断面分析不能辨别是否痛风先于肾石病症状或肾石病先于痛风发生。虽然痛风与肾石病二者之间的关联在医学文献中似乎被广泛接受，但对痛风是否能独立预测肾石病的发病危险或者定出两者间的量级关联尚无前瞻性研究。

1986 年评估肾石病发病与痛风的关联做了一个横断面分析，用Mantel-Haenszel整体评估技术计算调整后年龄的相关危险，同时用Logistic 回归控制下列基线协变量:年龄(间隔为5 年)，体重指数(5 类)，高血压病史(是/否)，使用噻嗪类药物(是/否)，补钙(0 mg/d，1～100 mg/d，101～ 500 mg/d，>500 mg/d)，酒精摄入(8 类)，饮食中钙、动物蛋白、钾、钠、糖、镁、维生素B6 摄入量和总液体量。

我们分别做了 2 组前瞻性分析以确定 1986 年后确诊痛风的男性，在 1988 年至 1998 年间发生肾石病的相关危险，1986 年后首发肾石病的男性 1988 年至 1998 年间发生痛风的相关危险。这2 份分析已排除在 1986 年基础问卷中报告肾石病或痛风的所有病例。根据 1988 年的问卷确定肾石病或痛风病史的人时，并随后更新各份后续问卷，考虑到当痛风和肾石病在一份问卷中同时出现时无法辨别何者为首发，我们排除那些在同份随访问卷中同时报告痛风和肾石病的病例后重做了前瞻性分析。随访的年份是从 1986 年问卷交回的日期算到首次确诊的日期或死亡日期或 1998 年 1 月31 日，取三者中最早的那个。

分类变量的比较用卡方检验，连续变量用 t 检验。调整后的年龄和多变量其相关危险用考克斯多因素疾病或死亡风险分析模型计算。除其间死亡者外，凡报告了肾石病或痛风(依据分析)的参加者在每个2 年周期末都会接受检查。其后的最新共变量包括在所有的多变量Cox 回归模型中：年龄 (间隔为5 年)，体重指数(5 类)，高血压病史(是/否)，使用曝嗦类药物(是/否)，补钙(0 mg/d，1～100 mg/d，101～500 mg/d，>500 mg/d)，酒精摄入((8 类)，饮食中钙、动物蛋白、钾、钠、糖、镁、维生素B6 摄入量和总液体量。取双尾P 值，相关危险度根据 95%可信区间计算。

结果：自报痛风和肾石病病例的横断面分析在51529 个HPFS 参加者中，共有49717 个在 1986 年的问卷中提供了有关肾石病，痛风和饮食的信息。基础问卷中共有3 933 (8%)份报告肾石病病史，2655 (5%)份报告痛风史。1986 年痛风报告病人的特点见表 1。有痛风病史的男性较之无痛风史者年龄略偏大(59.9 比54.4 岁)，体重指数偏高(27.0kg /m比25.5 kg/m )，酒精摄入量偏高(14.3 g/d 比11.2 g/d)。此外，痛风男性高血压比例更高(50%比21%； P=0.001)，常有近期噻嗪类用药史((24%比9%； P=0.001)，常伴肾结石病史(15%比8%；P = 0.001)。但饮食摄入的钠、镁及维生素B6 量未见实质差别。

讨 论 这份男性的大样本前瞻性研究显示，即使在控制年龄、饮食因素、体重指数和噻嗪类药物的使 用后，痛风病史仍使肾石病的发病危险增加近2倍。但肾结石病史与发生痛风的危险之间并无关联。据我们所知，目前尚无有关痛风与肾石病关联的前瞻性研究。

典型痛风患者因为肾性产氨缺陷（可能是由于遗传或继发于尿酸盐结晶沉积所致的小管损伤而有长期的酸性尿，尿液的低PH值创造了一个尿酸结晶的适宜环境，故极易形成尿酸结石。且痛风还可能增加草酸钙结石（最常见的肾结石类型）形成的危险。在尿液低 pH 下尿酸沉淀可能形成草酸钙结晶的异质核，而通过服用别嘌呤醇减少尿酸分泌已证实可以减少草酸钙石形成的危险。

早前的几份横断面研究已证实痛风与肾石病的关联。在1258份原发痛风的病例中有 22%报 告了肾石病病史，明显高于普通人群中报告的一生 12%的发病危险。而在第三次国民健康及营养状况调查中，我们也注意到内科诊断为痛风的个体中肾石病的发病率高于普通人群（14%比6%）。即使控制年龄、性别、种族和噻嗪类用药后，相对无痛风个体其肾石病发病也高出约49% 。

本研究亦有其局限性。在肾石病和痛风发生危险之间缺少关联可能是由于 1986年后诊为肾石病的男性中发生痛风的病例过少而限制了我们检验此种关联。此外，由于 HPFS队列的年龄偏大，且肾石病的老年男性患者比年轻男性患者得痛风机会要少，因此可能在排除1986年基础问卷中报告肾石病或痛风的对象时会引起选择性偏倚。Yu 和Gutman 报告在280 个同时原发痛风和肾石病的男性中 50%在痛风发病前曾有肾脏的结石或沙砾。而在40 岁及40 岁以上的人群中，痛风前有肾石病病史的仅占 35%。这些个体首发肾石病的平均年龄是44 岁，而首发痛风的平均年龄是46岁。因为没有得到所有样本有关别嘌呤醇的用药信息，我们未对此做出调整。痛风患者常用别嘌呤醇治疗，它能减少肾结石的形成；因此本研究可能低估痛风患者发生肾石病的危险。别嘌呤醇还用于治疗尿酸或草酸钙结石以防止更多结石形成，也减少了痛风症状的发生。但是HPFS 队列中首发肾结石的个体大多未被治疗过，因此其中肾石病及痛风的零关联不应归因于别嘌呤醇的影响。

本研究的优势在于它的大样本和参加者的高教育程度及其对健康的高度关注。由于被研究者均为男性且主体人群是白人，故结果可能不适于女性及非白种人。而且受限于无症状性结石被排除在肾石病病例之外。但主体报告的肾石病未必与之前的痛风诊断相关。因此，对肾石病地不恰当分类应不影响痛风与继发肾石病呈正性相关的结果。

结 论 痛风的男性继发肾石病的危险比无痛风者高出两倍。肾石病和痛风都是男性的常觉病。因此内科医生应谨慎告诫患有痛风并伴其他危险因素如家族史的病人，建议其调理饮食比如增加饮水量和减少盐摄入量。此外，本研究为肾石病作为一种系统代谢失常疾病提供了进一步的依据。

（摘译自 Holly J Kramer, Hyon K Chol, Karen Atkinson,et al. The associationbetweengout and nephrolithiasis in men:The Health Professionals’ Follow-Up Study. Kidney Inter-national,2003, 64:.1022-1026）

原载：深圳中西医结合杂志.2004；14（3）：185-188