益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡的临床应用

阙华发 唐汉钧 向寰宇 刘晓鸫 王云飞 徐杰男 邢捷 张臻 沈亮 单玮

上海中医药大学附属龙华医院中医外科（上海，200032）

【摘 要】 目的 益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡的临床应用。方法 采用益气化瘀为主综合方案，内治以益气化瘀贯穿疾病治疗始终，分期辨证论治，外治以祛瘀化腐、补虚活血生肌法中药，注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法运用以保持疮面湿润，并将拖线技术应用于糖尿病性足溃疡的治疗，观察其对创面愈合率、愈合时间、截肢率等影响，评价其疗效。结果 463例糖尿病性足溃疡患者，治愈305例，显效82例，有效37例，无效39例（其中截肢26例，死亡8例），截趾48例。总有效率91.58%，痊愈率65.87%，痊愈显效率83.58%，截肢率5.62%，致残率10.37%,死亡率1.73%。结论 益气化瘀为主综合方案治疗糖尿病性足溃疡有显著疗效。

【关键词】糖尿病性足溃疡；益气化瘀；祛瘀化腐补虚活血生肌；煨脓祛腐；煨脓长肉；拖线技术

Clinical application of replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol on treating diabetes foot ulcers

QUE Hua-fa, TANG Han-jun，XIANG Huan-yu, LIU Xiao-dong,WANG Yun-fei，XU Jie-nan, XING Jie, ZHANG Zhen,SHENG Liang, SHAN Wei

（Surgical Department of Long Hua Hospital, Shanghai University of Tranditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China）

Abstract Objective: Clinical analysis of replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol in the treatment of diabetes foot ulcers were adopted in this study. Methods: 463 cases with diabetes foot ulcers were cured with replenishing qi and resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol。Meanwhile, we applied thread-dragging technique to treat the diabetic foot ulcer .Result:305patients were cured，82 patients were effective and 37 patients turned to better；The total effective rate was 91.58%,the clinical curative rate was 65.87%，the amputation rate was 5.62% .Conclusion: Replenishing qi and Resolving stagnation comprehensive therapeutic protocol has better effects on diabetes foot ulcers。

KEY WORDS:Diabetes foot ulcers; Replenishing qi and resolving stagnation; Quyu huafu therapy; Buxu huoxue shengji therapy; Weinong qufu therapy; Weinong zhangrou therapy；Thread-dragging technique

糖尿病性足溃疡是糖尿病主要、常见而严重的慢性并发症，发病率高，危害大，负担重。西医治疗集中在控制血糖、控制感染、改善循环，局部清创术、植皮术、外用生长因子、手术等措施，有治疗时未全面考虑不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的微环境，对不同创面缺乏适宜、积极的干预措施等瓶颈.我们采用中医益气化瘀为主的内外合治综合方案治疗糖尿病性足溃疡，取得显著疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

上海中医药大学附属龙华医院中医外科门诊、住院糖尿病性足溃疡患者。

1.2 诊断标准

参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的标准（2002）：发病年龄多在40岁以上;有糖尿病病史，或空腹血糖值升高，尿糖测定阳性者；有慢性肢体动脉缺血表现：肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血、营养发生改变，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚者发生溃疡或坏疽；常四肢发病，以下肢为重；各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉以远动脉病变为最多见；常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管并发症等；排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺氏病、冷损伤血管病等其他缺血性疾病。

1.3 纳入标准

符合糖尿病性足溃疡诊断者；男女不限。

1.4 排除标准

妊娠、哺乳期妇女；己知对本药成分过敏者；合并有严重心、脑、肝、肾、造血系统和内分泌系统等原发性疾病，精神病患者、肿瘤或艾滋病患者；不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效，或资料不全等影响疗效或安全性判断者；正在参加其他药物临床研究的受试者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗：（1）控制血糖：应用胰岛素迅速控制血糖在在6～8mmol/L之间为要，血糖控制良好者，逐步以口服降糖药取代胰岛素；（2）控制感染：一般轻度感染不用抗生素，明显感染可口服抗生素，严重感染必须静脉滴注强效和广谱抗生素，病原菌明确后，根据细菌培养和药敏试验选择高度敏感的抗生素；（3）改善肢体血液循环：凯时10ug加入生理盐水中静脉滴注，1次/日；（4）对症处理：纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；纠正贫血及低蛋白血症，镇静止痛；限制活动，抬高患肢等。

1.5.2 中医内治

（1） 湿热毒盛证：多见于急性感染期。局部破溃湿烂，肉色不鲜，脓液大量稀薄棕褐色，气味腥秽恶臭，或混有气泡，局部红肿灼热，疼痛剧烈，发展迅速，坏疽溃疡常蔓延至足部或小腿，或见多个穿通性窦道，伴发热，发热，口干，食欲减退，小便短赤，大便秘结。血糖、血白细胞显著升高，舌质暗红或红绛，舌苔黄腻或光薄少苔，脉弦数或滑数。证属湿热毒盛证。治宜凉血清热解毒，和营利湿消肿。方用四妙勇安汤合四妙丸加减。常用生地、赤芍、丹皮、当归、玄参、银花、黄连、蒲公英、地丁草、黄柏、土茯苓、苍术、生米仁、牛膝、生黄芪、皂角刺等。

（2） 湿热瘀阻证：多见于好转缓解期。局部红肿消退，坏疽溃疡蔓延趋势已控制，脓液减少，臭秽之气渐消，坏死组织与正常组织分界渐趋清楚，疼痛缓解，发热已退，血糖已控制，血白细胞恢复正常，舌苔薄白或腻，脉细数或弦。证属湿热瘀阻证。治拟清热利湿，和营托毒。方用三妙丸、萆薢渗湿汤加减。常用苍术、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地、赤芍、丹参、桃仁、葛根、忍冬藤、牛膝、虎杖、生黄芪、皂角刺、生甘草。

（3） 气虚血瘀证：多见于修复愈合期。局部破溃，腐肉已尽，脓液清稀，疮面经久不敛，肉芽暗红，色淡不鲜，上皮生长缓慢，疼痛较轻，伴面色无华，神疲乏力，胃纳减退，心悸气短，畏寒自汗，舌质淡胖或暗红，舌苔薄腻，脉虚细。证属气虚血瘀证。治拟益气活血，托里生肌。方用补阳还五汤合人参养荣汤加减。常用生黄芪、党参、苍白术（各）、茯苓、当归、丹参、赤芍、桃仁、葛根、水蛭、忍冬藤、薏苡仁、牛膝、生甘草等。

1.5.3 中医外治

细化局部辨证，动态运用祛腐化瘀补虚活血生肌中药外治，注重煨脓法以保持疮面湿润。

（1） 祛腐阶段:①煨脓祛腐：疮面牢固覆盖较多黑色、干性坏死组织或焦痂，宜选用油膏厚敷，或外用清凉油乳剂外敷以煨脓祛腐，后再行蚕食疗法清除。②提脓祛腐：在脓腐多而难去之际，先短期选用八二丹掺布疮面，外用油膏提脓祛腐；在腐肉将脱尽，脓水已少时，或局部溃疡色泽较暗滞，可外掺九一丹。③贴敷疗法：若局部疮周红肿灼热明显者，外用金黄膏；若局部疮周红肿灼热不甚或疮口周围发湿疹者，外用青黛膏；若局部皮肤发凉、瘀暗，外用冲和膏。④浸渍疗法：若疮面渗出多者，或疮面脓色绿黑，脓水较多，稀薄如水，或有气泡，或腥秽恶臭，用黄连、马齿苋、土茯苓、土槿皮、明矾、红花等清热利湿解毒中药煎液湿敷患处或采用浸渍疗法。⑤切开疗法及药捻引流：若脓肿形成者，可切开排脓；对脓出不畅者，可予药捻蘸九一丹引流。⑥灌注疗法：对脓腔较深或筋膜下、肌间隙感染灶相通，或创口小而基底脓腐未尽，药捻引流无法到位者，清热利湿解毒中药煎液灌注。⑦箍围疗法：对局部红肿明显，或患趾胖肿，经久难消者，用如意金黄散与清凉油乳剂油等箍围；⑧拖线技术：对穿通性窦道或袋脓者，行“拖线技术”及垫棉缠缚疗法。⑨蚕食疗法：对疮面大而深，腐肉组织难以脱落者，在感染控制，血液循环改善，坏疽转成干性、坏死界线清楚的基础上，应分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度；对干性坏疽，必先外用红油膏使坏死组织软化，后行“蚕食疗法”清创。一般对一些有碍肉芽、上皮生长的组织逐步修除即可，并且远端的先除，近端的后除；疏松的先除，牢固的后除。坏死的软组织先除，腐骨后除，并尽量保护筋膜及肌腱组织。⑩祛瘀化腐：应用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等外用以祛瘀化腐。

（2） 生肌阶段：①生肌收口：在脓腐已尽，新肌未生之际，可外掺生肌散，外用白玉膏、红油膏；②煨脓长肉：若疮面较干性，外用复黄生肌愈创油或清凉油乳剂；③浸渍疗法：若溃疡色泽苍白、暗红而不鲜润红活，新生肉芽及上皮生长缓慢时，可用黄芪、乳香、没药等益气化瘀生肌中药煎剂湿敷或熏洗。④垫棉绷缚：对疮面腐肉已尽，新肉生长，周围组织有窦腔者，可用棉垫垫压空腔处，再予用绷带加压缠缚，使患处压紧，每日换药1次，促进腔壁粘连、闭合。7～10日管腔收口后，继续垫棉加压绷缚10～14日 。⑤活血生肌：应用活血祛瘀药物如脉血康胶囊、、蝎蜈胶囊等外用以活血生肌。

1.6 观察指标

1.6.1 创面愈合指标：创面愈合率、愈合时间。

1.6.2 结局指标：截肢率、截趾率（致残率）、死亡率。

1.7 疗效判断标准

参照《国家中医药管理局行业标准－中医病证诊断疗效标准》、《上海市中医病证诊疗常规》（第2版，2004）、中国中西医结合学会周围血管病专业委员会制定的疗效标准（2002）^{（1）-（3）}。

1.7.1 痊愈：创面完全愈合。

1.7.2 显效：创面明显缩小（≥75%）。

1.7.3 好转：创面缩小（≥25%）。

1.7.4 无效：创面未愈（<25%），甚至扩大，截肢，或因其他并发症而死亡。

2 结果

2.1 一般资料

463例糖尿病性足溃疡患者，男性309例，女性154例。年龄42岁-88岁，平均（73.61±8.32）岁。其中60岁以上435例,占93.5%,其中70岁以上351例,占75.8%。糖尿病性足溃疡患者病程2天-3年，平均（92.53±113.47）天。糖尿病病程0-40年，平均（12.61±13.27）年；其中初次确诊糖尿病者31例，占6.7%，5年以上374例,占80.78%,10年以上329例,占71.06%，20年以上157例，占33.91%。溃疡创面数目1个-7个，平均（1.73±1.46）个；溃疡创面面积0.6cm²-331 cm²，平均（21.72±36.47）cm²。血糖水平4.4 mmol/L - 26.4mmol/L，平均（16.2±8.1）mmol/L; 外周血白细胞5.8×lO⁹／L～43.6×lO⁹／L。按Wagner分级：1级21例，2级206例，3级113例，4级82例，5级41例。单侧392例，双侧71例。

2.2 创面治疗情况

463例糖尿病性足溃疡患者，治愈305例，显效82例，有效37例，无效39例（其中截肢26例，死亡8例），截趾48例。总有效率91.58%，痊愈率65.87%，痊愈显效率83.58%，截肢率5.62%，致残率10.37%,死亡率1.73%。305例痊愈病例，创面愈合时间为14天-272天，平均（71.06±52.23）天。

3 讨论

3.1 益气化瘀贯穿糖尿病性足溃疡治疗始终的中医理论基础

糖尿病性足溃疡属中医“溃疡”、“脱疽”、“消渴”等范畴。我们观察463例糖尿病性足溃疡患者，患者平均发病年龄在70岁以上；糖尿病的平均病程在12年以上。提示我们，高年脏腑功能失调，正气不足，肝肾之气渐衰；素体消渴，阴虚之体，水亏火炽，火毒炽盛，热灼营血，瘀血阻滞；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿性滞下，湿热互结，复因感受外邪及外伤等诱因，以致气血运行失常，络脉瘀阻，四肢失养，瘀久化火蕴毒，热毒灼烁脉肉、筋骨而发为坏疽、溃疡。可见糖尿病性足溃疡发病与湿、热、火毒、气血凝滞及阴虚或气虚关系最为密切。其病机特点是虚实夹杂，本虚标实，正虚血瘀、络脉瘀阻为其本，是疮面难愈合的主因，湿热火毒为其标，是疮面难愈合的重要因素。

我们在传承全国中医外科大家顾伯华先生经验基础上，以中医理论为指导，经过多年的临床实践，认为糖尿病性足溃疡病机的特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了虚、邪、瘀、腐四者相互作用、互为因果的变化，从而出现各种不同的病证。急性发作期，患者消渴日久，气阴亏虚，气虚则运血乏力，阴虚则血行艰涩，以致气血运行不畅，脉络阻滞，瘀阻更伤人体正气，正气虚则皮毛不固，易于感受邪毒，邪毒郁于局部，由瘀化热，由热成毒，促使邪毒愈来愈盛，正气愈来愈衰，病情趋向恶化；好转缓解期，邪毒衰退，十去七八，正气渐复，然正虚则无力推动血行或托毒外出而使毒滞难化，病情缠绵；恢复期，邪毒已退，正气来复，络脉瘀阻，病情渐渐向愈。可见本病发生、发展、变化，均存在“虚”、“瘀”之象。其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果，为发病的根本原因及决定因素；“邪”既可以是在“虚”的基础上的外因，又可以是血瘀后的病理产物，造成和加重“瘀”，为发病的重要条件；“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源，为发病的关键；“腐”、“损”为疾病发展的必然结果及转归，从而出现各种不同的病证。因而“虚”、“瘀”、“邪”是糖尿病性足溃疡创面难以愈合的关键环节，治疗当以补虚、化瘀、解毒为大法, 通过去除“虚”、“瘀”、“邪（毒）”关键因素，促进创面修复愈合^{（4）-（5）}。结合《医林改错》：“元气既虚，必不能达于血管，血管无力，必停留而瘀”，《医学衷中参西录》“因气血虚者，其经络多瘀滞”等中医药理论，我们确立益气化瘀治疗法则，建立“益气化瘀”贯穿疾病治疗始终的观点，形成益气化瘀为主治疗糖尿病性足溃疡内外结合的综合治疗方案，丰富和发展了从“活血化瘀”与“清法”治疗的治疗方法与理论体系。

3.2 分期辨证，内外合治

糖尿病性足溃疡的治疗当以补虚、化瘀、解毒为大法，“益气化瘀”贯穿疾病治疗始终，然当分清虚、瘀、邪（毒）的性质、轻重和主次等，在疾病不同阶段应有所侧重。根据《理瀹骈文》所说：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻”，临证当在同一治疗原则指导下，综合适时应用内治、外治法。急性发作期，湿热火毒炽盛呈蔓延之势，正邪相争剧烈，急则治其标，治标以顾本，治疗宜解毒祛邪为先，以清热解毒利湿化瘀的中药内服外敷。内治宜用大剂清热利湿解毒之品祛邪外出，制邪保津养阴，迅速截断扭转病势，常用药物如萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、银花、蒲公英、鹿含草等，并兼顾益气化瘀，益气重用生黄芪以扶正托毒，使毒邪移深就浅，易于化脓，毒随脓泄，活血化瘀之品选用赤芍、丹皮、虎杖、大黄等活血清热药物；好转缓解期，湿热之邪十去七八，正气亏耗，正虚难以鼓邪外出和推动血行，治当清热利湿解毒之品递减并渐停，益气化瘀和营托毒之品渐增；恢复期，邪热已去，正气不足，脉络瘀阻，治当益气扶正，化瘀生肌为主，佐以解毒祛邪等法，使气血充盈，托毒外达，正胜邪退而收功。内治常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、水蛭、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地、补骨脂、鸡血藤、葛根等，并常用大剂量的黄芪与化瘀通络之品相伍，寓化瘀于补气之中，使经络通达，瘀浊易化。

“外科之法，最重外治”。外治法的适时运用对糖尿病性足溃疡创面的愈合有极为重要的作用，我们在全身辨证论治调节整体以改善局部的同时，尤其注重并细化创面的局部辨证，根据疾病不同阶段或不同症状采用不同外治法，如贴敷疗法、箍围疗法、药捻引流法、切开扩创法、浸渍疗法、湿敷疗法、熏洗疗法、拖线疗法、灌注疗法、蚕食疗法、垫棉绷缚法等加以分阶段综合有序联合运用。急性感染期，病势骤急，发展迅速，病情重危，应先稳定整体，采用中西医结合辨证论治整体治疗为主，外治可选用贴敷疗法、箍围疗法、浸渍疗法、湿敷疗法，对局部创面不宜过早采取彻底清创、坏趾截除等疗法；好转缓解期，根据创面脓腐之多少，腐脱之难易，予提脓祛腐拔毒蚀管之升丹制剂外用及清热利湿解毒中药煎剂湿敷，配合拖线、灌注、蚕食等疗法；愈合期或恢复期，根据创面肉芽生长及创周上皮爬生的情况，予生肌长皮的生肌散等外用及益气养荣、祛瘀生肌法中药煎剂湿敷、垫棉绷缚等疗法。如此内治与外治结合，通过多个途径主动创造一个适宜创面生理性修复愈合条件的微环境，明显加速糖尿病性足溃疡的修复愈合。

3.3 祛瘀化腐，活血生肌

综上所述，糖尿病性足溃疡病机的特点是“因虚感邪（湿、热、毒），邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，其中“瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源，为疮面难愈合的关键。气血瘀阻经络，则可妨碍气血的运行，阻碍气血生化之机，以致新血不生，正气无由恢复，使疮面难以得到精气津血的濡养滋润，新肌不能生长；瘀久化火，致使热盛肉腐，血肉腐败，则液化成脓。如此，脓腐不尽，新肌不生，疮面久不愈合。因此，只有局部溃疡疮面气血运行正常，经络疏通，才能恢复正气，托毒外出，化腐排脓，生肌敛疮收口。根据《素问·至真要大论》“疏其血气，令其调达，而致和平”、《素问·离合真邪论》“此攻邪也，疾出以攻盛血，而复其真气”以及《血证论》“去瘀血，即是化腐之法……活血，即是生肌之法”的治疗思想，我们提出“祛瘀化腐”、“活血生肌”的观点，将脉血康胶囊、蝎蜈胶囊等活血祛瘀的药物直接外用于局部疮面，通过活血祛瘀，疏通经络，调整局部功能状态，恢复局部气血正常运行的整体环境，促使毒随脓泄，邪去而正复，则腐肉组织逐渐化脱，新肌渐长，疮面愈合。

3.4注重煨脓祛腐法、煨脓长肉法、拖线技术的运用

外治法中尤其要注重煨脓法适时运用。溃疡疮面修复需要一个有津液的湿性环境，津液有滋润和濡养皮肤肌肉等作用，津液不足，则皮毛、肌肉、骨胳、脏腑等失其濡润之功，一切药物难以到达靶组织，疮面修复难以进行。煨脓法可以保持创面湿润，创造一个适宜在不同阶段局部创面达到愈合的实际需求和条件的环境，以利于坏死组织的脱落，并促进肉芽组织和上皮组织的新生，加速创面愈合^（6）。祛腐阶段，疮面呈干性坏死或结痂，宜选用油膏厚敷或油性制剂外用以煨脓祛腐，加速干性坏死组织溶解或结痂软化，促使疮面基底部暴露；生肌阶段，疮面较干性，可用油性制剂如清凉油乳剂、复黄生肌愈创油盖贴以煨脓长肉，促进肉芽组织及上皮组织新生。

对穿通性溃疡或窦道，传统治疗采用切开疗法，损伤损伤组织多，瘢痕大，修复时间延长，我们基于中医学"腐脱肌生"创面修复理论，在药捻疗法与挂线疗法基础上，借助"微创"治疗理念，运用拖线技术于治疗中，有组织损伤小、创面愈合快、瘢痕小、痛苦少等优势，从而缩短疗程，提高临床疗效。

3.5重视骨与肌腱创面暴露的处理

糖尿病性足病的特点之一是多伴骨病及病变沿肌腱的走行而发展，因此，骨或肌腱裸露创面的处理是临床上亟待解决的问题。对没有明显坏死的肌腱和骨骼，可在裸露处外用生肌散、脉血康胶囊、红油膏纱布、复黄生肌愈创油、康复新溶液等补虚化瘀生肌的中药，慎用含汞的祛腐剂；对明显坏死的肌腱和骨骼，可在失活的组织处外用九一丹、八二丹等提脓化瘀祛腐中药，应用“蚕食疗法”逐步清除坏死组织，并注意保留肌腱和骨骼周围尚未失活的组织，如此，促进新生肉芽组织生长，将裸露的骨质或肌腱覆盖，然后续用补虚化瘀生肌中药，促进新生上皮组织的生长，促使创面完全愈合。

【参考文献】

1. 中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会.糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准（草案）. 中国中西医结合外科杂志.2003;9(6):150-151

2. 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社,1994，50-53

3. 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规.第2版，上海：上海中医药大学出版社，2003，178-181

4. 阙华发,徐杰男,王云飞, 等.从络病论治慢性难愈性创面.中西医结合学报.2008;6（10）:995-999

5. 阙华发,唐汉钧,向寰宇,等.扶正活血法为主分期辨证治疗糖尿病足坏疽71例.上海中医药杂志.2003;37（10）：30-33

6. 阙华发，陆德铭，唐汉钧。外科煨脓长肉湿润法研究。中华中医药学刊，1999,18（2）:3-5