中医药内外合治合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面251例

阙华发 唐汉钧 向寰宇 程亦群 刘晓鸫

张崇裕 邢捷 沈亮 单玮 徐杰男 王云飞

（上海中医药大学附属龙华医院中医外科，上海200032）

[摘要]目的：探讨合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌之慢性难愈性创面的中医药治疗。方法：采用祛腐祛瘀补虚生肌法中药，分期辨证，内外结合方法治疗合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面，在内服中药调节整体同时，注重贴敷、药捻、拖线、蚕食、湿敷、灌注、热烘、垫棉、缠缚等多种外治法分阶段综合有序联合运用。结果：251例中痊愈169例，显效33例，好转45例，未愈3例。痊愈率67.33%，痊愈时间7天-191天，平均（57.25±39.46）天。铜绿假单孢菌转阴率为92.21%,转阴时间为（22.72±16.16）天；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌转阴率为95.56%，转阴时间为（21.16±19.50）天。结论：中医药内外合治的综合治疗方案可促进合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染之慢性难愈性创面愈合及细菌转阴。

[关键词] 慢性难愈性创面；铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌；中医药疗法；内治；外治

Clinical study on treatment of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection with the integrated TCM internal and external therapy

QUE Hua-fa, TANG Han-jun,XIANG Huan-yu,LIU Xiao-dong,CHEN Yi-qun,ZHANG Chong-yu,XU Jie-nan,XING Jie,WANG Yun-fei,SHENG Liang,SHAN Wei

（Surgical Department of Long Hua Hospital, Shanghai University of Tranditional Chinese Medicine,Shanghai 200032,China）

Abstract Objective: To evaluate the efficiency of the integrated TCM internal and external therapy for treatment of refractory wound infected pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant taphykococcus aureus 。Methods: 251 cases of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection were cured with the the integrated TCM internal and external therapy. Result: 169 patients were cured，33 patients were effective and 45 patients turned to better；The clinical curative rate was 67.33%,the shortest course of the treatments was 7 days and the longest course was 191 days,the average course was 57.25±39.46 days. 92.21% of Pseudomonas aeruginosa infection was gone in the average period of 22.72±16.16days;95.56% of Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection was gone in the average period of 21.16±19.50days;Conclusion: Integrated TCM internal and external therapy can accelerate the healing of refractory wound with pseudomonas aeruginosa or Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection.

KEY WORDS: refractory wound；Pseudomonas aeruginosa infection；Methicikkin-Resistant Staphykococcus aureus infection; TCM therapy ;internal treatment ,external treatment

慢性难愈性创面，是外科临床常见病、多发病，具有病因复杂、病程长，反复发作，愈后又极易复发，少数尚有癌变可能等特点，是临床创面修复的一大难题。西医学治疗首先重视慢性难愈性创面的病因治疗，如控制糖尿病、改善血液循环等^[1，2]，其次多集中在防止创面感染和对创面进行保护，如抗感染、外科清创术、植皮术、多种敷料和创面覆盖物、维生素类和锌制剂等治疗措施上，为创面愈合创造条件，以期使难愈性创面获得自然愈合。随着对创面愈合认识的深化，人们已从被动等待状态转向主动调控，多用外用生长因子以调控创面愈合，有一定效果，但是缺乏安全有效的加速创面愈合的积极措施^[3]。研究表明，创面感染是影响创面愈合的主要因素之一。针对创面感染的治疗，西医学以全身应用抗生素为主，也有学者对创面采用了局部用药，然而创面细菌的菌谱及耐药性随着抗生素的使用而发生变化，并且耐药菌株呈上升趋势，给创面治疗增加了难度，尤其是合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的难愈性创面，创面脓性分泌物细菌培养及药物敏感试验结果提示抗生素多不敏感或耐药，应用抗生素治疗多收效不大，是医学界公认的治疗难题之一^[1]。自1993年5月至2005年1月，我们运用祛腐祛瘀补虚生肌法中药，分期辨证，内外结合的综合治疗方案治疗251例合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面，在控制和消除创面感染的同时，明显加速了慢性难愈性创面的生长愈合，取得良好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 1993年5月至2005年1月251例上海中医药大学附属龙华医院中医外科住院的合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面患者。

1.2 诊断标准 各种原因引起的皮肤溃疡创面,经常规治疗1个月以上创面未愈合者^[2]。

1.3 病例纳入标准 符合本病诊断标准及创面分泌物细菌培养提示铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌生长。如：血循环障碍性肢体溃疡:闭塞性动脉硬化症性溃疡,血栓闭塞性脉管炎性溃疡,下肢静脉曲张性溃疡,下肢深静脉血栓形成性溃疡；糖尿病性溃疡；压迫性溃疡,如褥疮；各种创伤性或创伤合并感染性溃疡；放射性溃疡；各种原因形成的窦道或瘘管。

1.4 病例排除标准 不符合诊断标准和纳入标准者。虽符合诊断标准，但有下列情况之一者：合并有心血管,脑血管,肝,肾和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者；合并神经营养障碍患者；合并严重感染，病情危重患者；妊娠或哺乳期妇女,过敏体质或对治疗药物过敏者；癌性溃疡；未按规定治疗，无法判断疗效或资料不全者。

1.5 观察指标

1.5.1 创面愈合时间：从创面用药起到创面完全上皮化所需时间。

1.5.2 创面细菌感染情况：在每次换药前用无菌棉拭子采取创面深部脓液分泌物，置于无菌试管中送微生物检验室，标本接种血琼脂平板，MAC，培养2天 ，观察菌落生长情况，涂片自然干燥，行革兰染色后镜检，确定细菌种类。计算创面细菌培养转阴时间及转阴率。

1.6 一般资料 251例患者，男性151例，女性100例，年龄8岁～92岁，其中年龄大于60岁的患者有129 例，占总数的51.39%。病程35天～50年，病程<6个月的例数为141例，占总数的56.17%，>5年的例数为33例，占总数的13.15%。251例患者共有347个创面，创面面积0.2cm×0.2cm～20cm× 25cm,窦瘘深度0.7cm～15cm，同一个病例溃疡创面最多有11个，窦瘘最多有2个。创面铜绿假单孢菌感染者84例，甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染者167例。伴有疾病：臁疮104例，窦瘘27例，软组织感染25例，脱疽26例，乳痈16例，粉刺性乳痈16例，有头疽15例，烧伤11例，附骨疽9例，褥疮5例，外伤感染3例。既往病史：局部创面外伤史57例，局部创面手术史81例，糖尿病43例，静脉曲张51例，结缔组织病2例，冠心病47例，高血压70例，脑梗26例，肝炎及梅毒各1例。

2 治疗方法

总的原则为辨病与辨证相结合，整体与局部辨证相结合，内治与外治相结合。

2.1 内治法 入院后根据其不同病种、全身及创面局部辨证分型，分别施治。在创面愈合早期祛腐阶段（炎症期）：创面脓腐未尽，脓水淋漓，疮周皮肤红肿，证属湿热壅阻、火毒炽盛证，治拟清热利湿解毒，以“清”为主，佐以活血化瘀、和营托毒、疏肝健脾等法，常用药物如银花、蒲公英、鹿含草、萆薢、黄柏、薏苡仁、土茯苓、当归、生地、赤芍、丹参、皂角刺、生黄芪等；在创面愈合后期祛瘀生肌阶段（肉芽组织增生期及组织重建阶段）：创面脓腐已尽，新肌难生或不生，证属正气不足、脉络瘀阻证，治拟扶正化瘀，以“补”、“通”为主，佐以和营托毒生肌，补益肝肾，常用药物如生黄芪、太子参、白术、茯苓、当归、赤芍药、川芎、丹参、桃仁、红花、地龙、仙灵脾、山萸肉、黄精、熟地、补骨脂、独活、桑寄生、鸡血藤、葛根等。此外，可根据发病部位异同，加以引经药，头面颈项，加菊花、白芷；上肢，加桑枝、姜黄；胸腹腰背，加柴胡、夏枯草；下肢，加牛膝、独活；骨骼，加补骨脂、骨碎补。

2.2 外治法 以创面局部辨证为主，分三个阶段治疗。祛腐阶段：根据创面脓腐之多少，腐脱之难易，外用药以七三丹、八二丹、九一丹，金黄膏、青黛膏、红油膏为主，根据病情选用清热利湿解毒中药煎剂（马齿苋30g、黄连15g、黄柏15g、大黄15g、土茯苓30g、明矾30g、五倍子30g）湿敷或灌注、扩创、拖线、蚕食等疗法。袪瘀阶段：外用药以复黄生肌愈创油，冲和膏为主，并选用补虚化瘀生肌中药煎剂（生黄芪30g、黄精15g、丹参30g、当归15g、红花15g）湿敷或灌注、热烘疗法等。生肌阶段：外用药以生肌散、白玉膏为主，并选用垫棉、缠缚疗法等。

3 治疗结果

3.1 疗效判定标准 根据国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》及上海市中医病证诊疗常规（第2版）^[4，5], 进行疗效评定。痊愈：创面或窦瘘完全愈合。显效：创面面积或窦瘘深度缩小≥50%以上。好转：创面面积或窦瘘深度缩小≥20%。无效：创面缩小<20%，甚至扩大。

3.2 疗效分析 251例中，痊愈169例，显效34例，好转45例，未愈3例，痊愈率67.33%，总有效率98.8%。其创面愈合时间为7天～191天，平均（57.25±39.46）天。其中84例铜绿假单孢菌感染创面患者，痊愈48例，显效13例，好转20例，无效3例，痊愈率为57.14%,总有效率为96.43%；167例甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染创面患者，痊愈121例，21例显效，25例好转，痊愈率为72.46%，总有效率100%。

	治愈	显效	好转	未愈	总有效率（%）
铜绿假单孢菌感染创面	48	13	20	3	96.43
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染创面	121	21	25	0	100
合计	169	34	45	3	98.80

3.3 细菌培养转阴情况 84例铜绿假单孢菌感染创面患者, 除7例因创面愈合未再次复查创面分泌物细菌培养外，有完整记录资料者77例，转阴71例，转阴率为92.21%（71/77）,转阴时间为（22.72±16.16）天；167例甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染创面患者，除77例因创面愈合未再次复查创面分泌物细菌培养外，有完整记录资料者90例，转阴86例，转阴率为95.56%（86/90），转阴时间为（21.16±19.50）天。

	转阴	转阴时间(天)	转阴率（%）
铜绿假单孢菌（N=77）	71	22.72±16.16	92.21
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（N=90）	86	21.16±19.50	95.56

4 讨论

慢性难愈性创面的病因极为复杂，在西方发达国家主要是糖尿病、下肢血管性疾病和长期卧床压迫所致。而在我国，根据1996年全国部分医院对400余例因慢性难愈合创面而住院治疗患者的调查资料表明，我国慢性难愈合创面的病因主要是创伤或创伤合并感染，占72．26%，其次为压迫性溃疡、下肢静脉性溃疡以及糖尿病性溃疡，分别占7.4 %、5.2% 和4.6%^[6]。本研究结果提示，251例患者中，创伤（局部外伤或手术）或创伤合并感染者138例，占54.98%，下肢静脉曲张51例，占20.32%,糖尿病43例，占17.13%，下肢动脉性疾病26例，占10.34%，褥疮5例，占1.99%。由于慢性创面受许多因素(病因、病程、既往治疗方式或方法、溃疡分布等)的影响，很难找到与治疗创面相同的对照，故西医学治疗多以患者自身治疗前后创面情况的变化进行对照，多在创面清创及感染控制的情况下，外用碱性成纤维细胞生长因子，如傅小兵等报道应用碱性成纤维细胞生长因子治疗慢性难愈合创面185例，总有效率为93.5%^[7]。

慢性难愈性创面属中医“溃疡”等范畴。临床研究发现慢性难愈性创面多有“疮口下陷，久不收口，腐肉已脱，起白色厚边，脓液稀少，肉芽灰白或黯淡，疮周皮肤色暗黑，板滞木硬，或青筋显露，舌暗红或淡紫，或有瘀斑,苔白腻，脉细涩”等“虚”、“瘀”之象，我们认为“久病必虚”、“久病必瘀”、“虚多致瘀，瘀久必虚”，其病机演变为“因虚感邪，邪气致瘀，瘀阻伤正，化腐致损”，形成了虚、邪、瘀、腐相互作用，互为因果的变化，其中“虚”是受邪条件及血瘀伤正的结果，为发病的根本原因及决定因素， “瘀”为虚、邪的病理产物及生腐之源，为发病的关键，从而出现各种不同的病证。故认为慢性难愈性创面的病机特点是虚实夹杂，本虚标实，正虚血瘀为其本，湿热毒蕴为其标，故治疗上主张“祛瘀生新” ，提出“祛瘀生肌”、“补虚生肌”理论^[3]，完善和发展了传统的“祛腐生肌”治疗原则，分阶段综合运用祛腐祛瘀补虚生肌法，在控制和消除局部创面感染的同时，调整了患者的整体机能状况，从而促进创面愈合，治疗合并铜绿假单孢菌、甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的慢性难愈性创面251例，取得了显著疗效，总有效率为98.80%，并且有无创伤，痛苦小，无全身不良反应，治疗后瘢痕小，功能及外形恢复良好等优势。

“外科之法，最重外治”。外治精当与否，常可决定病势之进退、转归。外治法的适时运用对慢性难愈性创面的愈合有极为重要的作用。临证必须加强内外治协同，我们在全身辨证论治调节整体同时，尤其注重并细化创面的局部辨证，根据疾病不同阶段或不同症状采用不同外治法，将中医外科临床独特的诊疗技术，如贴敷、药捻、拖线、蚕食、湿敷、灌注、热烘、垫棉、缠缚等加以分阶段综合有序联合运用和拓展^[8]。在创面愈合早期祛腐阶段（炎症期），根据创面脓腐之多少，腐脱之难易，予提脓祛腐拔毒蚀管之升丹制剂外用及清热利湿解毒中药煎剂湿敷或窦瘘内灌注，外敷清热解毒消肿的膏药为主，配合扩创、拖线、蚕食等疗法；在创面愈合后期祛瘀生肌阶段（肉芽组织增生期及组织重建阶段），根据创面肉芽生长及创周上皮爬生的情况，予生肌长皮的生肌散等外用及益气养荣、祛瘀生肌法中药煎剂湿敷或窦瘘内灌注，外敷活血生肌之膏药为主，配合热烘疗法、垫棉、缠缚疗法等疗法，如此整体与局部兼顾，内治与外治结合，通过多个途径创造了一个不利于细菌菌群失调而过度繁殖导致疾病发生环境，从而促进了疮面抗感染能力，在控制和消除创面感染的同时，明显加速慢性难愈性创面的生长愈合^[9]。研究表明，通过中医药的内外合治慢性难愈性创面，铜绿假单孢菌感染创面, 细菌培养转阴率为92.21%；甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染创面，细菌培养转阴率为95.56%。不仅如此，对合并大肠埃希氏菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌、链球菌、霉菌等感染的慢性难愈性创面，运用中医药内外合治也取得了显著疗效。

参考文献

1. 傅小兵，王德文主编.创伤修复基础[M].北京：人民军医出版社,1997：202-232

2. 傅小兵，郭振荣，盛志勇.碱性成纤维细胞生长因子加速慢性难愈合创面愈合[J].中国修复重建外科杂志，1999，13（5）：270-272

3. 阙华发，唐汉钧，王林扬，等.益气化瘀法促进慢性难愈性创面修复愈合的机制研究[J].中西医结合学报，2005,3（3）：243 -247

4. 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994，50-51

5. 上海市卫生局.上海市中医病证诊疗常规[M].第2版，上海：上海中医药大学出版社，2003，180-181

6. Fu XB，Sheng ZY，Cherry GW ，et al.Epidemiological study of

chronic ulcers in China[J]．Wound Rep Reg，1998，6（1）：21

7. 傅小兵，沈祖尧，陈玉林，等.碱性成纤维细胞生长因子与创面修复———1024例多中心对照临床试验结果[J].中国修复重建外科杂志，1998，12:209

8. 唐汉钧，陈红风，程亦勤，等.合并绿脓杆菌感染的难愈性创面的中医药治疗-附72例资料分析[J].上海中医药杂志，2004，38（4）：26—28

9. 阙华发，陆德铭，唐汉钧.外科煨脓长肉湿润法研究[J].中医函授通讯，1999,18（2）:3-5