使用尿道旋切刀治疗女性尿道闭锁

使用尿道旋切刀治疗女性尿道闭锁

黄广林 满立波 王海 王建伟 翟建坡 朱晓斐 周宁 徐啸

北京大学学报（医学版）2014，46（4）：574-577.

【摘要】目的：对于女性尿道损伤患者，大多数学者建议及时行一期修补，否则一旦发生尿道闭锁，延期手术会变得非常困难，因为女性尿道太短，其长度不足以进行吻合修补。本文介绍用尿道旋切刀治疗女性尿道闭锁的新方法，并评价其治疗效果。方法：自2000年10月至2013年7月，我院用尿道旋切刀治疗5例女性尿道闭锁病人（年龄23~65岁，平均43岁。病史3~60个月，尿道闭锁长度0.5~45px），术后进行随访并评价治疗效果。结果：5例患者均能正常排尿，随访时间5~75个月，最大尿流率The maximal urinary flow rate (MFR)15~28ml/s，平均20.6 ml/s 。3例患者无尿失禁，2例有轻度尿失禁。结论：尿道旋切术微创、简单、安全，是治疗女性尿道闭锁的有效方法。

【关键词】女性尿道闭锁；治疗；旋切刀

Management of female urethral obliteration with the rotary excision appliance

HUANG Guang-lin, MAN Li-bo, WANG Hai, WANG Jian-wei, ZHAI Jian-po, ZHU Xiao-fei, ZHOU Ning, XU Xiao. Department of Urology, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100096,China

【Abstract】Objective：Delayed reconstruction for the management of female urethral obliteration is very difficult because the urethra is too short to be amenable to anastomotic repair. So in cases of female urethral disruption related to pelvic fracture, most authorities suggest immediate primary repair to avoid subsequent urethral obliteration. In this article, a new technique using the rotary excision appliance for the treatment of female urethral obliteration is described and the effect of the management is evaluated. Methods： Between October 2000 and July 2013, 5 cases of female urethral obstruction (Age from 23 to 65 years, Time to treatment from 3 to 60 months, Obliteraion length from 0.5 to 1.8 cm) were managed using the rotary excision appliance and the patients have been followed up.Results：After a mean of 32.4 months(range 5 to 75) of follow-up, Normal micturation has been achieved in all the patients , The maximal urinary flow rate (MFR) range 15 to 28ml/s (mean 20.6 ), 3 patients are continent and 2 patients has slight incontinence . Conclusions：The rotary excision appliance is a useful instrument for the management of female urethral obliteration. Our long-term follow-up provides further support for use of this technique by demonstrating that urethral continuity can be established without increased incidence of stricture formation or incontinence.

【Key words】 Female urethra obliteration;Treatment; Rotary excision appliance

基金项目：北京市卫生局十百千“百层次”人才基金资助Supported by the Beijing health bureau Foundation for Outstanding persons.

△ Corresponding author’s e-mail,hgljiayou@163.com

作者单位：北京积水潭医院 泌尿外科 100096

通讯作者：黄广林，18911831896，hgljiayou@163.com

女性尿道闭锁的病例较罕见，故治疗经验较少。由于女性尿道较短，周围又有尿道括约肌等结构，所以手术时稍有不慎，就可能产生尿失禁，开放手术治疗较为困难。我院自2000年10月至2013年7月，用尿道旋切刀治疗5例此类病人，取得较好疗效，介绍如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者5例，年龄23~65岁，平均43岁。病史3~60月，平均15个月。均为车祸伤致骨盆骨折伴尿道损伤，其中4例患者同时伴有阴道撕裂，急诊均行阴道修补术，3例患者同时行尿道会师术，拔管后仍不能自行排尿，2例患者急诊仅行膀胱造瘘术治疗。所有患者入院前均为尿道闭锁，依靠膀胱造瘘管引流尿液。术前均行常规化验检查、泌尿系B超、尿动力学、尿道造影（图1，图2）及软性膀胱镜检查。5例患者尿道闭锁长度0.5~45px，平均27.500000000000004px。（见表1）

1.2器械及原理

将形似尿道探子的L形金属弯管及金属直管分别经尿道内、外口抵达闭锁段近远端后，两头端间距离即为闭锁段长度，经刀架固定后，可使两器械头端保持直线对应，旋切刀经金属直管抵达闭锁段远端后转动旋切，即可穿过闭锁段进入L形金属弯管的短臂腔内，瘢痕组织则嵌入旋切刀腔内，拔出旋切刀，原闭锁段尿道即成为一光滑直线隧道。（图3，图4，图5）

1.3手术方法

患者截石位，将形似尿道探子的L形金属弯管经膀胱造瘘口置入膀胱内，通过尿道内口抵达尿道闭锁段近端，同时左手食指经阴道扪及金属弯管，使其确实进入近端尿道，以免形成假道。然后将金属直管经尿道外口抵达尿道闭锁远端。安装旋切刀架，将金属弯管和直管固定在刀架上，此时验证旋切刀末端的刻度同术前造影所显示的尿道闭锁长度是否一致，如符合，说明放置正确（图6）。用手指经阴道扪及金属弯管及金属直管两头端，再次判断两管头端在一条直线上，此时撤出金属直管内的闭孔器，置入旋切刀，转动旋切刀，使旋切刀头端穿过闭锁段进入金属弯管头端内，此时有落空感。整个旋切过程中，左手食指需始终在阴道内作指引，以免损伤阴道前壁（图7）。拔除旋切刀，将带出的瘢痕组织清除，再将旋切刀置入并反复转动，将形成的尿道腔打磨平整，此时从旋切刀L形金属弯管尾部注水，金属直管尾部可有水流出。将一根斑马导丝从金属直管尾部端孔插入，通过已打通的原闭锁段进入金属弯管内，并从其尾部端孔穿出（图8）。此时可以撤除旋切刀及刀架，通过斑马导丝引导一根F20气囊导尿管留置于尿道内，原膀胱造瘘口重新留置造瘘管。

1.4术后处理

所有患者均于术后4周拔除导尿管，定期行尿道扩张术治疗，根据排尿情况逐渐延长尿道扩张间隔。一般于术后半年左右瘢痕趋于稳定，此时每半年复查并扩张尿道一次。

2 结果

术后患者均恢复顺利，所有患者均于术后4周拔除导尿管，5例患者均能正常排尿，随访时间5~75个月，MFR15~28ml/s，平均20.6 ml/s 。3例患者无尿失禁，2例有轻度尿失禁，每天使用卫生巾2~3块，患者对生活质量基本满意。所有患者均定期行尿道扩张，其中4例患者术后半年均瘢痕稳定，改为每半年尿道扩张一次，闭锁段45px的1例较长段尿道闭锁患者目前已术后2年，但仍需2~3个月扩张一次。（见表1）

表1 患者手术前后临床资料

Table 1 Summary of patients treated with the Rotary excision appliance

3 讨论

女性尿道短而直，长度仅2.5~125px，平均87.5px，直径约为8mm。女性尿道可分为近中远三段，近段尿道环状平滑肌与膀胱颈环状肌相连贯，在膀胱颈部特别肥厚，形成收缩力较强的内括约肌，中段尿道除平滑肌外，周围还有随意横纹肌环绕，起到外括约肌的作用，远段尿道无肌肉，只有两三层纤维结缔组织^[1]。

女性尿道损伤少见，可能由于尿道较短，前方受到耻骨联合的保护，以及在骨盆中移动度较大的缘故。所以除非严重暴力，一般不易造成尿道损伤，故女性尿道损伤往往合并骨盆骨折及其他一些严重复合伤。在骨盆骨折的患者中，约6%的女性并发尿道损伤。女性尿道损伤主要表现为外阴水肿及阴道口流血，尿道损伤的同时常伴有阴道撕裂，因此对于所有骨盆骨折的女性患者，均需进行详细的阴道检查。女性患者怀疑尿道损伤时，可使用尿道镜检查代替尿道造影^[2,3]。

对于骨盆骨折导致尿道损伤的女性患者，大多数学者建议行及时的一期修补，或者至少通过留置导尿管行尿道复位，从而避免尿道阴道瘘及尿道闭锁的发生。延期重建对于女性患者来说并不合适，因为女性尿道太短，如包埋于瘢痕内，其长度不足以进行吻合修补^[4,5]。

由于女性尿道较短，尿道周围又有括约肌结构，开放手术时容易损伤括约肌造成尿失禁，所以女性尿道闭锁处理较为棘手。一般远段及中段尿道闭锁时可以经阴道手术，采用阴道或阴唇带蒂皮瓣重建尿道。而近段尿道闭锁时，为了获得良好暴露和术中易于操作，甚至不得不将耻骨联合切除，创伤很大，术后并发症的发生率大大增加，治疗时也容易损伤括约肌导致尿失禁^[6]。

以往的腔内手术一般是指直视下尿道内切开术（DVIU），主要适用于尿道狭窄的治疗。而对于尿道闭锁来说，由于术中主要靠光感或近端尿道探子的晃动来定位，所以要求闭锁段较短，以小于12.5px为宜，否则容易造成周围组织损伤及形成假道^[7]。

尿道旋切刀的出现使女性尿道闭锁的治疗变得简单，其原理是用旋切刀在尿道闭锁段中间打出一条光滑笔直的隧道，从而解除尿道梗阻。由于属腔内手术，所以最大限度地避免了尿道括约肌的损伤。

对于女性尿道闭锁来说，根据我们的经验，尿道旋切术主要适用于小于37.5px的尿道闭锁。因为闭锁段较短，所以术中容易打成直道，也不易损伤阴道壁，且术后需要扩张的时间也短。而对于大于37.5px的尿道闭锁，由于旋切刀手术所形成的是直道，而较长段尿道有一定的曲度，所以术中操作有一定难度和风险，尤其容易损伤阴道前壁和尿道括约肌，即使手术成功，术后也需长期尿道扩张，不建议采用。本组病例中有一例尿道闭锁长度为45px，术后定期扩张并逐渐延长间隔时间，目前已术后2年，但仍需2~3个月扩张一次。

本组患者中，术后2例发生轻度尿失禁，每天使用卫生巾2~3块，患者对生活质量基本满意。2例患者尿道闭锁部位分别位于近段尿道和中段尿道，可能与手术部位离括约肌太近有关，也可能受伤当时已经造成了局部括约肌受损。

尿道旋切术的优点如下：（1）尿道旋切刀设计合理，手术操作简单安全，一般住院医师即可完成手术。（2）手术时间短，安装好旋切刀架后，真正的术中处置时间仅约5－10分钟。（3）手术创伤小，多数病人通过原膀胱造瘘口和尿道即可完成旋切刀的安放及手术操作。（4）术中出血少，由于切除的是瘢痕组织，故术中很少出血。（5）手术风险小，由于切出的通道短而直，如果术中操作仔细，一般不会损伤阴道前壁及尿道括约肌，术后很少发生尿道阴道瘘和尿失禁。尿道旋切术的缺点有：（1）不适用于较长段的尿道闭锁。（2）术后需要长期尿道扩张。

要提高术后疗效，还需注意以下几点：（1）术前要做尿道造影检查以及膀胱镜检查，评估尿道闭锁长度和具体部位，同时评估膀胱颈功能，估计术后尿失禁的发生率，如果膀胱颈功能已受损，则术后尿失禁的发生率大大增加。（2）尿道旋切术进行时，为保护阴道，术者可用左手食指插入阴道，可清楚摸到旋切刀远近头端及闭锁段尿道长度，估计出旋切刀欲打通之路线，以确保不损伤阴道。（3）为维持尿道宽度，我们置入F20导尿管。（4）由于术后新尿道仍是瘢痕组织，故仍需定期尿道扩张，以免再狭窄。（5）关于留置导尿管的时间，我们认为4周为宜。

参考文献

[1] Yucel S, Baskin LS. An anatomical description of the male and female urethral sphincter complex[J]. J Urol, 2004, 171:1890-1897.

[2] Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: The unresolved controversy[J]. J Urol1999;161:1433-1441.

[3] Brandes SB,Borelli J. Pelvic fracture and associated urologic injuries[J]. World J Surg2001;25:1578-1587.

[4] Dorairajan LN,Gupta H,Kumar S. Pelvic fracture–associated urethral injuries in girls: Experience with primary repair[J]. BJU Int2004;94:134-136.

[5] Podesta ML,JordanGH. Pelvic fracture urethral injuries in girls[J]. J Urol2001;165:1660-1665.

[6] Xu YM, Sa YL, Fu Q, et al. Transpubic access using pedicle tabularized labial urethroplasty for the treatment of female urethral strictures associated with urethrovaginal fistulas secondary to pelvic fracture[J]. European Urology, 2009, 56:193-200.

[7] Heyns CF,Steenkamp JW,de Kock ML,et al. Treatment of male urethral strictures: Is repeated dilation or internal urethrotomy useful? [J]. J Urol1998;160:356-358.